Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Eslikarbazepin eller lamotrigin ved amming



Fråga: Spørsmål fra sykehuslege som gjelder en gravid kvinne med fokal epilepsi som ikke har brukt anfallsforebyggende under svangerskapet. Det kan bli aktuelt å starte anfallsforebyggende behandling post partum, og spørsmålet er om behandling med lamotrigin eller eslikarbazepin er forenelig med amming.

Sammanfattning: Generelt oppfordres mødre som behandles med antiepileptika til å amme, og det bør være god faglig grunn for å fraråde amming. Overgangen av lamotrigin til morsmelk kan være relativt høy, men lamotrigin anses ikke alene å være en grunn til å fraråde amming og mange tilfeller kan kvinnene likevel amme som vanlig. For eslikarbazepin finnes det ikke informasjon om overgangen til morsmelk, men noe erfaring med okskarbazepin kan tyde på at amming i mange tilfeller sannsynligvis vil gå greit.

Både ved bruk av lamotrigin og eslikarbazepin bør barnet følges tett opp med tanke på mulige bivirkninger. Det bør gjøres en vurdering ut ifra barnets helsetilstand når det er født om amming er tilrådelig. Barnets alder og dosestørrelse er også faktorer som kan påvirke risiko for bivirkninger.

Svar: Generelle anbefalinger om amming og antiepileptika Generelt oppfordres mødre som behandles med antiepileptika til å amme. Overordnet anses fordelene ved å amme som større enn risikoen for bivirkninger (1-3). Data fra den norske mor-og-barn-undersøkelsen tyder på at barn som ble ammet mens mor brukte antiepileptika i mindre grad fremviste avvikende utvikling ved 6 og 18 måneder, enn de barna som ikke ble ammet eller der ammingen ble avbrutt før 6 måneder. Andre studier har vist lik eller økt IQ og bedre språkutvikling ved 3 og 6 års alder hos barn som ble ammet i minst 3 måneder når mor brukte antiepileptika sammenlignet med barn av mødre med epilepsi som ikke ammet (2, 3).

Eslikarbazepin
Overgang til morsmelk for eslikarbazepin er ikke undersøkt, og det er ikke publisert noen tilfeller hvor legemidlet har vært brukt under amming (4). Eslikarbazepin er den aktive metabolitten til okskarbazepin. I retningslinjer for behandling av kvinner med epilepsi publisert i 2018 gis det lik anbefaling om amming ved bruk av eslikarbazepin som ved okskarbazepin (2).

Det er lite klinisk erfaring ved bruk av okskarbazepin hos ammende. Det er ved slik bruk ikke rapportert bivirkninger hos diebarn og overgangen til morsmelk er liten (2, 4). Serumkonsentrasjonsmåling av okskarbazepin hos diebarnet har i flere tilfeller vært under 5 % av mors serumkonsentrasjon, men det er rapportert om et tilfelle der det var omtrent 15 % (2, 4). Den målte plasmakonsentrasjonen av eslikarbazepin har variert, og vært målt opp til 3,2 µmol/L (terapeutisk plasmakonsentrasjon for voksne er til sammenligning 40-110 µmol/L) (5, 6). I tillegg er det rapportert om et tilfelle hvor den relative vektjusterte barnedosen av okskarbazepin kan beregnes til 1,7 % og eslikarbazepin til 15.6 % (5, 7).

Flere kilder vurderer at mødre som behandles med okskarbazepin kan amme (4, 5, 8). I utgangspunktet forventes ikke bivirkninger hos friske diebarn, spesielt ikke hvis barnet er over 2 måneder. Det anbefales likevel å følge med på barnet. Symptomer man bør følge med på er redusert sugeevne, redusert vektøkning, søvnighet og sedasjon (4, 8). Ved mistanke om bivirkninger bør barnets serumkonsentrasjon måles. Tilsvarende anbefaling vil gjelde ved bruk av eslikarbazepin (2).

Lamotrigin
Kvinner som bruker lamotrigin kan i mange tilfeller amme som vanlig, selv om denne medisinen i relativt stor grad kan gjenfinnes i morsmelk (4, 8, 9). Hvor mye lamotrigin som går over i morsmelken ser imidlertid ut til å kunne variere fra kvinne til kvinne. Estimert relativ vektjustert dose for barnet gjennom morsmelk varierer fra 9 til 18 % av mors dose, og rapporterte serumnivå hos diebarn har vært på mellom 15 og 30 % av mors nivå (8).

Selv om overgangen av lamotrigin til melken kan være forholdsvis høy, er det likevel sjelden at barn som ammes får bivirkninger (2, 4). Det finnes imidlertid enkelte sporadiske rapporter der blant annet sedasjon og økning i leververdier er sett hos barnet (4).

Flere kilder vurderer at kvinner som behandles med lamotrigin i monoterapi kan amme, men at barnet bør monitoreres tett for mulige bivirkninger (2, 4, 8). Symptomer foreldrene bør følge med på er uvanlig trøtthet/slapphet, irritabilitet, dårlig matlyst/vektoppgang eller om barnet får utslett eller skjelvinger. Serumkonsentrasjon kan måles på mistanke om påvirkning (4). Monitorering av leverenzymer, eventuelt også blodplater, kan også vurderes ifølge enkelte kilder, spesielt før og etter doseøkninger (4, 8).

Generelle vurderinger av legemiddelbruk under amming
Det er nyfødte, syke og premature barn som er mest utsatt for bivirkninger (10). Nesten 80 % av bivirkninger som har vært rapportert har vært hos diebarn under 2 måneder. Dette skyldes at barn under 2 måneder, særlig premature, utskiller de fleste legemidler langsommere enn eldre barn og voksne. Dersom det mistenkes bivirkninger hos diebarnet, kan serumkonsentrasjonsmåling vurderes.

I de fleste tilfellene er mengden av legemiddelet som gjenfinnes i morsmelken avhengig av mors plasmakonsentrasjon (8). Ved høyere dosering, og dermed høyere plasmakonsentrasjon vil det som regel være mer legemiddel i morsmelken. Generelt anbefales det derfor å bruke lavest mulig effektive dose. Polyfarmasi med flere CNS-aktive legemidler innebærer generelt økt risiko for symptomer hos barnet.

Fordi morsmelken ikke bare er næring, men også helsefremmende for barnet, bør det foreligge en god faglig grunn for å fraråde amming når mor bruker legemidler (9). I tillegg har mange kvinner et sterkt ønske om å amme, og dette bør det i så fall også tas hensyn til.

Referenser:
  1. Tomson T, Battino D et al. Breastfeeding while on treatment with antiseizure medications: a systematic review from the ILAE Women Task Force. Epileptic Disord. 2022; 24(6): 1020-32.
  2. Den norske legeforening. Retningslinjer for behandling av kvinner med epilepsi. Konsensusrapport, 3. Utgave 2018. Kapittel 5: Amming ved bruk av antiepileptika. https://www.legeforeningen.no/
  3. RELIS database 2023; spm.nr. 16573, RELIS Vest (www.relis.no)
  4. National Library of Medicine (USA). Drugs and Lactation database (LactMed). a) Eslicarbazepine, b) Oxcarbazepine, c) Lamotrigine. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK501922/ (Sist oppdatert: 8. desember 2022).
  5. Avdelningen för klinisk farmakologi, Karolinska universitetssjukhuset. Janusmed amning. Esliscarbazepin. https://www.janusinfo.se/beslutsstod/janusmedamning/ (Sist oppdatert: 9. november 2023).
  6. RELIS database 2021; spm.nr. 6514, RELIS Nord-Norge (www.relis.no)
  7. Lutz UC, Wiatr G et al. Oxcarbazepine treatment during breast-feeding: A case report. J Clin Psychopharmacol 2007; 27: 730–2.
  8. Hale TW, Krutsch K, editors. Medications and mothers milk 2023; 20th ed.: 8, 374-376, 498.
  9. Wesnes A, Havnen GC et al. Lamotrigin – hva med gravide og ammende? https://relis.no (Publisert: 11. desember 2017).
  10. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Amming og legemidler. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 15. mai 2019).