Administrering av legemidler ved svelgevansker

Fråga: Spørsmålet gjelder en pasient med nevrodegenerativ sykdom, hvor det etter hvert forventes økt grad av svelgevansker og dermed utfordringer ved administrasjon av tabletter. Administrasjon av legemidler via sonde er ikke aktuelt.

Pasienten bruker følgende legemidler som ifølge knuse-delelista kan knuses:

- Oksazepam 15 mg tablett x 2 (Sobril)
- Vitamin D3 800 IE tablett x 1(Divifarm)
- Folsyre 1 mg tablett x 1
- Paracetamol 500 mg tablett x 4 (Panodil)
- Risperidon 3 mg tablett x 1
- Zopiklon 5 mg tablett x 1
- Ibuprofen 400 mg tablett (Ibumetin), 600 mg inntil x 4
- Morfin 10 mg tablett, 10-15 mg inntil x 6

Er det noen av disse legemidlene som ikke kan blandes sammen knust eller som ikke bør administreres knust til samme tidspunkt? Legen har tett dialog med sykehusspesialist om legemiddellisten, men er også åpen for andre råd og innspill hva gjelder praktisk håndtering av pasientens legemidler.

Av andre legemidler i tablett- eller kapselform, bruker pasienten i tillegg pantoprazol (Somac) enterotablett, melatonin (Circadin) depottablett, venlafaksin depotkapsel og bisakodyl (Dulcolax) enterotablett (ved behov).

Sammanfattning: Som hovedregel skal standard administrasjonsmåte angitt fra produsent følges. Pasienter kan ha ulik grad av svelgevansker og det må ikke antas på generelt grunnlag at pasienten ikke kan svelge tabletter eller kapsler. Noen får dette til for eksempel ved hjelp av administrasjonshjelpemiddel eller svelgeteknikker. Alternative administrasjonsformer eller bytte av preparat kan også være aktuelt, fremfor manipulering av tabletter. Det finnes flere ressurser for å veilede valg av formulering, preparat og administrasjonsmåte for pasienter med dysfagi. Dersom tabletter og kapsler skal manipuleres, er det anbefalt å knuse/oppslemme og administrere et legemiddel om gangen. Entero- og depotformuleringer skal som hovedregel ikke knuses

Svar: Generelt om administrering av legemidler ved svelgevansker
Pasienter med nevrodegenerativ sykdom kan ha ulik grad av svelgevansker (dysfagi). Grad av dysfagi og hvordan dette virker inn på evnen til å svelge ulike legemiddelformer, må vurderes i hvert enkelt tilfelle (1-3).

Det må ikke antas på generelt grunnlag at dysfagi innebærer at pasienten ikke kan svelge hele tabletter eller kapsler (1, 4). En kartlegging av svelgefunksjonen av en fagperson med kompetanse på dysfagi, inkluderer gjerne også vurdering av hvordan pasienten best kan innta mat og drikke, som igjen vil kunne være veiledende for hvilke administrasjonsformer som er mulig for pasienten å innta og hvordan (1-4). Engelske Specialist Pharmacy Service (SPS) har laget en trinnvis tilnærming til å velge formulering for pasienter med dysfagi (1).

Evnen til å svelge tabletter og kapsler kan også avhenge av utformingen av formuleringen, inkludert størrelse, form og overflate (3). I noen tilfeller vil pasienter med dysfagi kunne svelge tabletter og kapsler ved hjelp av tablettovertrekk eller svelgegel, eller ved hjelp av spesifikke svelgeteknikker. For pasienter med dysfagi av en slik grad at teksturen på mat og drikke må modifiseres, vil det i mange tilfeller være tryggest og mest praktisk å administrere knuste tabletter eller innholdet i kapsler sammen med myke matvarer (1). I disse tilfellene kan også modifisering av flytende legemiddelformer være nødvendig, for å unngå aspirasjon (1, 2, 4). En legemiddelgjennomgang for å vurdere nødvendigheten av hvert enkelt legemiddel, bør også gjøres for pasienter med dysfagi (1-4).

Vurder alternative administrasjonsformer først
Som hovedregel skal standard administrasjonsmåte angitt fra produsent (i pakningsvedlegg, Felleskatalogen eller godkjent preparatomtale) følges (5). Ved svelgevansker som vanskeliggjør å svelge tablettene eller kapslene som anvist, også ved hjelp av hjelpemidler som tablettovertrekk eller svelgegel, bør det undersøkes om det finnes andre administrasjonsformer som pasienten trygt kan bruke, slik som for eksempel mikstur, smeltetabletter, stikkpiller, transdermale legemiddelformer eller eventuelt injeksjoner (1-6).

Det er imidlertid viktig å være klar over at ved bytte av formulering kan også biotilgjengeligheten være ulik (2, 6). Dette bør særlig tas hensyn til for legemidler hvor pasienten har behov for minimums- eller maksimumsdoser av et legemidler, eller legemidler med smalt terapeutisk vindu (2). I noen tilfeller vil plasmakonsentrasjonsmålinger også kunne være nyttig, ved bytte av formulering (6).

I dette tilfellet er det flere av pasientens legemidler som finnes i andre formuleringer, og som dermed kan vurderes som alternativer foran manipulering av tabletter:

• Vitamin D3 – finnes som dråper 800 IE/dråpe, som kan tas med eller uten mat. Kan for eksempel blandes i myk mat for å lette svelging.


• Folsyre – finnes som mikstur 0,2 mg/ml. Dette er et NAF-produkt. Apotek har monografi for denne, og eventuelle spørsmål om å øke viskositet eller samtidig inntak med mat kan også rettes til Ås produksjonslab.


• Paracetamol – finnes som stikkpiller, mikstur, smeltetabletter, brusetabletter og dosegranulat. Stikkpiller er et alternativ til manipulasjon av tabletter. Styrken på miksturen og pakningsstørrelsen på smelte- og brusetablettene, samt dosegranulatet, gjør at de trolig er mindre egnet, ettersom det her er snakk om fast bruk.


• Risperidon – finnes som mikstur 1 mg/ml, som er angitt at skal blandes med alkoholfri drikk før administrasjon (men uforlikelig med te). Finnes også som smeltetabletter 1 mg og 2 mg på godkjenningsfritak.


• Morfin – finnes som mikstur 2 mg/ml, dråper 20 mg/ml og injeksjonsvæske. Med tanke på pasientens dosering, er gjerne dråper, som er angitt kan blandes i drikke, det beste alternativet til manipulasjon av tabletter.


• Ibuprofen – finnes som mikstur, men kun i styrke beregnet for barn. Styrken og pakningsstørrelsen på miksturen gjør at den trolig er mindre egnet.

Vi viser til ATC-registeret i Felleskatalogen samt Legemiddelhåndboka for en fullstendig oversikt over tilgjengelige preparater, inkludert preparater på godkjenningsfritak, dersom aktuelt (7, 8). Vi bemerker at god dialog med nærliggende apotek kan være nødvendig for å undersøke tilgjengelighet.

Manipulering av tabletter/kapsler – generelle hensyn
I tilfeller hvor bytte av administrasjonsform ikke kan utføres, finnes flere ressurser som kan benyttes for å undersøke om legemidlet kan manipuleres og eventuelt hvordan (5, 9, 10). I tillegg til knuse- og delelisten fra Oslo universitetssykehus (OUS) (5), finnes en svensk knuse- og deleliste – Stöd vid läkemedelshantering – utgitt av Läkemedelsrådet i Region Skåne (9) og en dansk knuse- og deleliste – Må tabletten knuses – utgitt av Hospitalsapoteket Region Midtjylland (10).

Ved knusing av tabletter bør et egnet verktøy benyttes, for å unngå minst mulig svinn av virkestoff og eventuell utilsiktet eksponering av den som knuser legemidlet (3, 6, 11). En tablettknuser er nyttig dersom pasienten kan innta tyntflytende væsker, da det anbefales å skylle tablettknuseren med vann, som også administreres, for å få med alt virkestoffet (3, 6, 11). En tablettknuser kan derimot være mindre hensiktsmessig, og en morter mer hensiktsmessig, dersom legemidlet må blandes med myk mat eller tykningsmiddel (11). I noen tilfeller vil det å løse eller slemme opp tabletten eller kapselinnholdet i vann eller annen væske, være å foretrekke over knusing (6).

For eksempel finnes oksazepam (Sobril) og zopiklon bare i tablettform, men disse kan som nevnt i spørsmålsteksten knuses og/eller oppslemmes i vann (5, 9, 10). Videre er venlafaksin en depotkapsel som kan åpnes og innholdet kan blandes ut i vann. Det er imidlertid viktig at kapselinnholdet ikke tygges eller knuses (5, 9, 10). Beholderen skal etterskylles og dette vannet skal også drikkes for å sikre at hele dosen blir gitt (5).

I den svenske knuse- og delelisten, foreslås også alternative preparater eller administrasjonsformer i enkelte tilfeller (9). Eksempelvis for pantoprazol (Somac), bisakodyl (Dulcolax) og melatonin (Circadin), som alle skal svelges hele, ettersom de to førstnevnte er enterotabletter og sistnevnte depottabletter. Her foreslås smeltetabletter med lansoprazol som et alternativ til pantoprazol, bisakodyl stikkpiller som alternativ til enterotabletter, og melatonin tablett eller mikstur som alternativ til depottablett (9).

Manipulering av tabletter/kapsler – hensyn ved svelgevansker
De tre verktøyene nevnt over adresserer kun om legemidlet kan manipuleres, og adresserer ikke administrasjon ved svelgevansker spesifikt. Knuste tabletter eller innhold i kapsler kan være ubehagelig på smak og kan noen ganger ha en anestetisk effekt på munnslimhinnen (4, 6, 12). Legemidler med en kjent anestetisk effekt på munnslimhinnene bør administreres minst 30 minutter før eller etter et måltid, for å forebygge ytterligere forverring av svelgefunksjonen og redusere risikoen for at pasienten brenner seg på maten. Hvis mulig, bør munnen skylles etter inntak av slike legemidler (4, 6, 12).

Ved behov for å blande den knuste tabletten eller kapselinnholdet med myk mat, er det viktig at konsistensen på maten er av en slik grad at pasienten trygt kan svelge den uten økt risiko for aspirasjon (1-4, 6). Vær også oppmerksom på at det ikke alltid er undersøkt hvordan ulike typer mat eller drikke eventuelt påvirker egenskapene til legemidlet (3). Generelt sett er det derfor anbefalt å knuse og blande ut legemidler i mat eller drikke rett før administrasjon (5, 6, 13). Å blande knuste tabletter eller kapselinnhold i mat, vil heller ikke alltid kunne maskere eventuell ubehagelig smak av legemidlene (3).

Nylig har et team av estiske sykehusfarmasøyter utviklet og publisert en knuse- og deleliste spesifikt myntet på pasienter med svelgevansker (6). I tillegg til å foreslå alternative administrasjonsformer og/eller bytte av virkestoff, inkluderer listen også informasjon om hvilke matvarer legemidlet kan administreres sammen med, samt hensyn å ta ved administrasjon i sonde (6).

Anbefalt å manipulere og administrere ett legemiddel om gangen
Ved behov for manipulering av flere legemidler samtidig, er det anbefalt å bare knuse et legemiddel om gangen: ikke knus alle legemidlene sammen, og administrer ett og ett legemiddel om gangen (3, 6, 11, 13, 14). Årsaken til denne anbefalingen er at manipulering av flere legemidler sammen ikke er blitt studert, og vi kan dermed ikke vite hvordan dette påvirker legemidlenes stabilitet, biotilgjengelighet eller andre egenskaper (3, 15).

Så lenge det ikke foreligger interaksjoner mellom legemidlene i utgangspunktet, kan de likevel administreres etter hverandre til samme tidspunkt, selv i knust form (5).

Referenser:

1. Specialist Pharmacy Service (SPS). Choosing formulations of medicines for adults with swallowing difficulties. https://www.sps.nhs.uk/articles/choosing-formulations-of-medicines-for-adults-with-swallowing-difficulties/ (Sist oppdatert: 12. Juni 2023).
2. Wright DJ, Smithard DG et al. Optimising medicines administration for patients with dysphagia in hospital: medical or nursing responsibility? Geriatrics (Basel) 2020; 5(1): 9.
3. Blaszczyk A, Brandt N et al. Crushed tablet administration for patients with dysphagia and enteral feeding: challenges and considerations. Drugs Aging 2023; 40(10): 895-907.
4. West Essex CCG Medicine’s Optimisation Team. Safe administration of medications for adults with swallowing difficulties. https://westessexccg.nhs.uk/your-health/medicines-optimisation-and-pharmacy/clinical-guidelines-and-prescribing-formularies/09-nutrition-and-blood/dysphagia/2690-dysphagia-prescribing-guidance-1/file (Publisert: Juli 2020).
5. Oslo Universitetssykehus. Tabletter og kapsler – knusing og deling. Versjon 14. https://ehandboken.ous-hf.no/ (Sist oppdatert: 20. juli 2023).
6. Estonian Society of Hospital Pharmacists (ESHP). Administration of medicines to patients with swallowing difficulties: orally or by enteral feeding tube. Supplementary material to: Teder K, Karjagin J et al. Development of an administration guideline of oral medicines to patients with dysphagia. Medicina (Kaunas) 2023; 59(11): 1913.
7. Felleskatalogen. ATC-register. https://www.felleskatalogen.no/medisin/atc-register/. (Lest: 05. januar 2024).
8. Norsk legemiddelhåndbok. Legemiddelkapitlene. https://www.legemiddelhandboka.no/L (Lest: 05. januar 2024).
9. Läkemedelsrådet i Region Skåne. Stöd vid läkemedelshantering. https://www.lakemedelshantering.se/ (Søk: 10. januar 2024).
10. Hospitalsapoteket Region Midtjylland. Må tabletten knuses? https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/information-til-praksis/midtjylland/almen-praksis/laegemidler/medicin-gennemgang/hjaelpevaerktoej-og-information/maa-tabletten-knuses/ (Publisert: November 2022).
11. The Society of Hospital Pharamcists of Australia (SHPA). How to prepare your medicine if you have difficulty swallowing. Advice from Don’t Rush to Crush 4th ed. 2021. https://www.shpa.org.au/publications-resources/drtc (Lest: 17. Januar 2024).
12. The NEWT Guidelines for administration of medication to patients with enteral feeding tubes or swallowing difficulties. General guidelines for administration of medications to patients with swallowing difficulties. https://www.newtguidelines.com/SwallowingDifficulties.html (Lest: 17. Januar 2024).
13. Specialist Pharmacy Services (SPS). Preparing medicines for administration to adults with swallowing difficulties. https://www.sps.nhs.uk/articles/preparing-medicines-for-administration-to-adults-with-swallowing-difficulties/ (Sist oppdatert: 02. mars 2022).
14. Haukeland Universitetssjukehus. Knusing og deling av legemidler. https://kvalitet.helse-bergen.no/docs/pub/DOK44581.pdf (Sist oppdatert: 28. august 2023)
15. RELIS database 2022; spm.nr. 9242, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)