Frågedatum: 2024-01-23

RELIS database 2024; id.nr. 16640, RELIS Vest

Kombinere atomoksetin og deksamfetamin til voksen pasient

Fråga: Henvendelse fra psykiater om kombinasjon av atomoksetin og deksamfetamin (Attentin) til voksen kvinne med ADHD. Pasienten bruker lavere enn anbefalt vedlikeholdsdose atomoksetin (har ikke tolerert høyere doser), og har behov for korttidsvirkende preparat om ettermiddagen. Kan atomoksetin og deksamfetamin kombineres?

Svar: KONKLUSJON
Kombinasjonsbehandling av ADHD med atomoksetin som grunnbehandling og tillegg av korttidsvirkende sentralstimulerende (deksamfetamin) må vurderes individuelt for den enkelte pasient. Ettersom atomoksetin og sentralstimulerende har dokumentert effekt som monoterapi mot ADHD og virkningsmekanismen ikke er lik, er det kjent at legemidlene kombineres i klinisk praksis. Det er lite publisert dokumentasjon av slik kombinasjonsbehandling.

BAKGRUNN
På grunn av ADHDs historiske betegnelse som en barnesykdom er det begrenset med kliniske data og studier på behandling av voksne. Det er i tillegg mindre erfaring med behandling av kvinner enn menn, sannsynligvis på grunn av underdiagnostisering av ADHD hos jenter/kvinner (1).

Ettersom atomoksetin og sentralstimulerende har dokumentert effekt som monoterapi mot ADHD og virkningsmekanismen ikke er lik, er det kjent legemidlene kombineres i klinisk praksis (2). Kombinasjonsbehandling av ADHD har vært lite studert og dokumentert i litteraturen, både fordi kombinasjonsbehandling i stor grad har vært unngått hos barn på grunn av forsiktighetsregler og fordi refusjons-/forsikringsordninger ikke har dekket slik behandling. Det er estimert på bakgrunn av danske registerdata at 2 % av ADHD-pasienter behandlet medikamentelt har fått kombinasjon av atomoksetin og metylfenidat (1). Av sentralstimulerende legemidler er det i all hovedsak metylfenidat som er inkludert i studier av voksne pasienter – sannsynligvis fordi lisdeksamfetamin, som er det eneste amfetamin-preparatet med godkjent indikasjon for behandling av voksne pasienter, er et relativt nytt legemiddel. De norske retningslinjene for behandling av ADHD inkluderer behandling av både barn og voksne pasienter, og sier at sentralstimulerende legemidler bør være førstevalg uten nærmere presiseringer (3). Lisdeksamfetamin er i dag anbefalt som førstevalg for behandling av ADHD hos voksne pasienter ifølge en konsensus statement av eksperter tilhørende det europeiske nettverket for ADHD hos voksne (4).

Studier tyder på at atomoksetin kombinert med sentralstimulerende kan føre til bedre effekt og etterlevelse hos voksne pasienter. Dette inkluderer både kombinasjon av flere formuleringer av samme virkestoff (f.eks. metylfenidat depotformulering og hurtigvirkende) og kombinasjon av atomoksetin med sentralstimulerende. Det er økt risiko for bivirkninger med kombinasjonsbehandling, men rapporter tyder på at dette er milde bivirkninger som ikke fører til seponering av behandling (1).

1. Bahn GH, Seo K. Combined Medication with Stimulants and Non-stimulants for Attention-deficit/hyperactivity Disorder. Clin Psychopharmacol Neurosci 2021;19(4):705-711. doi: 10.9758/cpn.2021.19.4.705.
2. Treuer T, Gau SS et al. A systematic review of combination therapy with stimulants and atomoxetine for attention-deficit/hyperactivity disorder, including patient characteristics, treatment strategies, effectiveness, and tolerability. J Child Adolesc Psychopharmacol 2013;23(3):179-93. doi: 10.1089/cap.2012.0093.
3. Helsedirektoratet. 2.4. Legemiddelbehandling av ADHD/Hyperkinetisk forstyrrelse. Nasjonal faglig retningslinje for behandling og oppfølging av ADHD/Hyperkinetisk forstyrrelse. https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/adhd (Siste faglige endring: 1. april 2022).
4. Kooij JJS, Bijlenga D et al. Updated European Consensus Statement on diagnosis and treatment of adult ADHD. Eur Psychiatry 2019;56:14-34. doi: 10.1016/j.eurpsy.2018.11.001.