Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Ulike CGRP-hemmere og effekt



Fråga: Er det forskjell i effekt mellom ulike CGRP-hemmere? Vil det gi mening å bytte til en annen CGRP-hemmer ved manglende effekt? Spørsmål fra en allmennlege i forbindelse med KUPP-besøk om migrene.

Svar: Spørsmålet ble tolket til å gjelde de antistoffbaserte CGRP-hemmerne, og det er dette vi i utgangspunktet svarer på her.

Det ble funnet en nylig publisert artikkel som adresserte denne problemstillingen (1). Den tematiserer også et mulig bytte fra antistoffbaserte-hemmere til gepanter, hvis effekt er basert på direkte hemming av CGRP-reseptor. Referanse 1 ble oversendt spørsmålsstiller på e-post.

Per i dag finnes fire antistoffbaserte CGRP-hemmere på det norske markedet. Selv om deres virkning i utgangspunktet er basert på samme prinsipp, finnes biokjemiske forskjeller. Erenumab (Aimovig) for eksempel, har direkte reseptorantagonistiske effekter og binder seg - ulikt de andre antistoff-baserte CGRP-hemmerne - i mindre grad til selve CGRP-molekylet (2).

Behandlingssvikt er sett hos inntil 30- 40 % av alle pasienter som har blitt behandlet med en antistoffbasert CGRP-hemmer. Data fra en italiensk registerstudie kan tyde på at en observasjonstid på 3 måneder, slik det er anbefalt, ikke er tilstrekkelig hos alle pasienter. Forfatterne fant at 55 % av pasientene som ikke hadde respondert på behandlingen etter 3 måneder, responderte etter 6 måneder (3). Dette kan gi støtte til å anbefale en lengre behandlingstid før effekten evalueres.

Klinisk erfaring har vist at manglende effekt av en antistoff-basert CGRP-hemmer ikke ekskluderer muligheten til å få effekt av en annen. Pasienter uten behandlingseffekt på erenumab opplevde bedring på galkanezumab (Emgality) (4), og bytte til fremanezumab (Ajovy) hos pasienter uten effekt på erenumab eller galkanezumab, førte til en over 50 % reduksjon i antall dager med migrene per måned i 42,8 % av pasientene (5). De klinisk observerte forskjellene finner støtte i en eksperimentell studie som har avdekket at forskjellige CGRP-antistoffer kan ha forskjellig respons i hjernen (4, 6).

KONKLUSJON
Foreløpig har man lite data som gir støtte til et bytte mellom antistoffbaserte CGRP-hemmere ved manglende effekt av det ene, men enkelte kliniske studier tyder på at det kan være nyttig hos utvalgte pasienter. Om dette skal forsøkes, virker det rasjonelt primært å bytte mellom antistoffbaserte CGRP-hemmere med noe forskjellig virkemekanisme slik det er vist for erenumab vs. galkanezumab, for eksempel.

Referenser:
  1. Waliszewska-Prosól M, Vuralli D et al. What to do with non-responders to CGRP8 (r) monoclonal antibodies: switch to another or move to gepants? J Headache Pain 2023; 24:163.
  2. Sacco S, Amin FA et al. European Headache Federation guideline on the use of monoclonal antibodies targeting the calcitonin gene related peptide pathway for migraine prevention – 2022 update. J Headache Pain. 2022;11(1):67.
  3. Barbanti P, Egeo G et al. Italian migraine registry study group. Predictors of response to anti-CGRP monoclonal antibodies: a 24-week, multicenter, prospective study on 864 migraine patients. J Headache Pain 2022; 23(1): 138.
  4. Ziegler C, May A. Non-responders to treatment with antibodies to the CGRP-receptor may profit from a switch of antibody class. Headache 2020; 60: 469–70.
  5. Straube A, Broessner G et al. Real-world effectiveness of fremanezumab in patients with migraine switching from another mAb targeting the CGRP pathway: a subgroup analysis of the finesse study. J Headache Pain 2023; 24: 59.
  6. Basedau H, Sturm LM et al. Migraine monoclonal antibodies against CGRP change brain activity depending on ligand or receptor target - an fMRI study. Elife 2022;11:e77146.