Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Alfakalsidol, kolekalsiferol og amming



Fråga: Henvendelse fra LIS i gynekologi om amming av et nyfødt barn av en mor med kronisk hypoparatyreoidisme. Kvinnen ble i svangerskapet behandlet med alfakalsidol (Etalpha) 0,5 mcg x2 og kolekalsiferol (Divisun) 800 IE/dag, mens kolekalsiferol er pausert etter fødsel. Mor har gjennom svangerskapet hatt anbefalte verdier, og barnet hadde stabile kalsiumverdier på barsel. Spørsmålene er: Er det er nødvendig med blodprøvetaking av barnet videre, så lenge mors kalsiumnivå er greit? Bør barnet starte med tilskudd av D-vitamin som andre barn, eller regner man med at det får i seg nok fra mors alfakalsidol?

Sammanfattning: Utover den første uken postpartum, spesifiseres det ikke i nasjonal veileder eller annen relevant litteratur hvordan diebarn eventuelt skal følges opp når mor har kronisk hypoparatyreoidisme. Fokus er på oppfølging og eventuell dosejustering av behandling hos mor. Det er eksempel fra litteraturen på at måling av serumkalsium har vært gjort hos et diebarn ved uke 1 og 3, samt ved 3 måneder. Alfakalsidol omdannes til kalsitriol, som ikke forventes å ha overgang til morsmelk av klinisk relevans. Behandling av mor med kolekalsiferol opp til 2000 IE forventes ikke å gi adekvat menge vitamin D til barnet via morsmelken. Det anbefales derfor D-vitamintilskudd til barnet etter nasjonale retningslinjer.

Svar: Behandling og oppfølging av kronisk hypoparatyreoidisme
Hypoparatyreodisme er hypokalsemi som skyldes for lavt nivå av paratyreoideahormon (PTH) (1). Behandling av kronisk hypoparatyreoidisme med aktivt vitamin D (alfakalsidol) og Vitamin D2/D3 (kalsiferol) er som anbefalt i Nasjonal veileder i endokrinologi (2). Graviditet og amming gir særlige utfordringer i kalsium-reguleringen på grunn av dannelse av PTH-relatert peptid (PTHrP) i placenta og mammae. PTHrP produsert av mammae øker ved amming, og når sitt maksimum cirka seks uker postpartum (3). Samtidig som PTHrP stiger, synker østrogennivået, og disse to hormonelle endringene påvirker kalsium- og fosfat reabsorpsjon (3). Brå avslutning av amming kan medføre maternal hypokalsemi (2).

For ammende pasienter er det i veilederen anbefalt tett oppfølging de første månedene etter fødsel på grunn av risiko for hyperkalsemi. Hos de som har hatt store doseendringer gjennom svangerskapet, kan det være behov for ukentlige målinger og dosejusteringer (2). Alfakalsidol har hurtig virkning og relativt kort halveringstid, noe som gjør det mulig å justere dosen etter pasientens serumkalsium (4, 5).

Veilederen anbefaler at fritt kalsium måles hos barnet hver 2. dag den første uken etter fødsel, uten omtale av videre oppfølging av diebarn (2). Ellers i litteraturen spesifiseres det heller ikke hvordan diebarn eventuelt skal følges opp. Normale målinger av serumkalsium har vært gjort hos et diebarn ved uke 1 og 3, samt ved 3 måneder der mor var behandlet med aktivt vitamin D (6).

Alfakalsidol og amming
Alfakalsidol omdannes hurtig og praktisk talt fullstendig i leveren til kalsitriol, som er den aktive metabolitten av vitamin D3 (5). I USA brukes kalsitriol som behandling av hypoparatyreoidisme ettersom alfakalsidol ikke er markedsført der (4). Det finnes ikke informasjon om overgangen av alfakalsidol til morsmelk, men det finnes noe begrenset dokumentasjon for kalsitriol (6).

Det er ikke sett bivirkninger hos diebarn der mor har brukt kalsitriol (6, 7), og en anerkjent kilde bemerker at om mor har behov for behandling med kalsitriol er det ikke grunnlag for å fraråde amming (6). Plasmakonsentrasjonen av kalsitriol er normalt lav, og det forventes ikke at normale doser med kalsitriol til mor vil gi klinisk relevante nivåer i morsmelk. En annen kilde angir at barnet bør observeres for svakhet, forstoppelse og tørr munn (7).

Kolekalsiferol og amming
Formene av vitamin D som normalt gjenfinnes i morsmelk er kolekalsiferol, ergokalsiferol og kalsidiol (8). Kalsitriol finnes også i morsmelk, men mengdene er små og den måles ikke rutinemessig. Ved tilskudd av kolekalsiferol opp til 2000 IE er mengden i morsmelk for liten til å gi adekvat mengde til diebarnet (8). Det anbefales derfor D-vitamintilskudd til barnet etter nasjonale retningslinjer.

Referenser:
  1. Norsk elektronisk legehåndbok. Hypoparatyreopdisme. https://legehandboka.no/ (Sist endret: 21. November 2022).
  2. Lima K et al. Nasjonal veileder Endokrinologi. Hypoparatyreodisme. https://metodebok.no/index.php?action=book&;book=endokrinologi (Sist oppdatert: 3. juni 2023)
  3. Ali DS, Dandurand K, Khan AA. Hypoparathyroidism in Pregnancy and Lactation: Current Approach to Diagnosis and Management. J Clin Med. 2021 Mar 29;10(7):1378.
  4. Goltzmann D. Hypoparathyroidism. Version 20.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 24. august 2024).
  5. Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) Etalpha. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 1. juni 2021).
  6. National Library of Medicine (USA). Drugs and Lactation database (LactMed). Calcitriol. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK501922/ (Sist oppdatert: 18. april 2022).
  7. Hale TW, Krutsch K, editors. Medications and mothers milk 2023; 20th ed.: 105-106.
  8. National Library of Medicine (USA). Drugs and Lactation database (LactMed). Vitamin D. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK501922/ (Sist oppdatert: 15. desember 2023).