Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Samtidig bruk av erytromycin og itrakonazol (Sporanox) og påvirkning på QT-tid



Fråga: Spørsmålet gjelder en pasient som har fått påvist behandlingsresistent tinea corporis (ringorm) med utbredte plager, og sopprøve viser sannsynlig trichophyton indotineae. Lege ønsker å forsøke behandling med itrakonazol (Sporanox), men ser at pasienten også bruker erytromycin for en lungesykdom. Lege får opp interaksjon mellom erytromycin og itrakonazol, med beskjed om risiko for økt konsentrasjon av itrakonazol og arytmier. Er det trygt å behandle pasienten med itrakonazol (1 tablett daglig) i 2-3 måneder når erytromycin skal gis tre ganger per uke i flere måneder? Spørsmål fra lege.

Sammanfattning: Det er vanskelig for oss å vurdere risikoen av samtidig bruk av erytromycin og itrakonazol (Sporanox) når vi ikke kjenner til forhold ved pasienten, som for eksempel om det foreligger andre risikofaktorer for rytmeforstyrrelser. Vi anbefaler at det gjøres en vurdering av pasientens eventuelle risikofaktorer for rytmeforstyrrelse, og at det ses nærmere på valg av antibiotikaregime.

Svar: Både itrakonazol og erytromycin metaboliseres av og hemmer enzymet CYP3A4, og samtidig bruk vil dermed kunne føre til økt serumkonsentrasjon av begge legemidler (1a, 1b, 2). Økning i serumkonsentrasjon er estimert til cirka 30-40 % for itrakonazol mens økningen for erytromycin er ukjent (3, 4).

Erytromycin er kjent for å kunne påvirke QTc-tiden doseavhengig, og det advares derfor i interaksjonsdatabaser om økt serumkonsentrasjon ved kombinasjon med CYP3A4-hemmere (1b, 3, 5, 6a). Itrakonazol er også assosiert med QTc-forlengelse, men bare når det samtidig er andre risikofaktorer til stede (4, 6b).

Forlenget QTc-tid brukes som surrogatmål for Torsades de pointes (TdP). Denne arytmien kan lett gå over i ventrikkerflimmer, men TdP er sjeldent i klinisk praksis og det er derfor viktig også å vurdere andre risikofaktorer enn de nevnte legemidlene. Eksempler på slike er kjønn (kvinne), alder, elektrolyttforstyrrelser (spesielt hypokalemi og hypomagnesi), sykdom med redusert lever- eller nyrefunksjon, familiehistorikk med synkope eller plutselig død og medfødt forlenget QTc-syndrom (7, 8). Ved å foreta EKG før oppstart av behandling identifiseres pasienter med medfødt forlenget QTc-tid, og ved å foreta en ny EKG etter kort tids bruk kan man se om pasientens QTc-tid er påvirket av behandlingen.

Vi vet for lite om additive eller synergistiske effekter når legemidler som kan påvirke QTc-tiden kombineres, og dokumentasjonsgrunnlaget for deres QTc-forlengende egenskaper kan være svakt. I de tilfellene det er mulig klinisk å velge andre legemiddel som ikke har denne advarselen, anbefaler vi det.

Vi er ikke kjent med indikasjon eller doseringsregime for erytromycin til denne pasienten, eller eventuelle risikofaktorer pasienten har for forlenget QTc-tid. Ettersom påvirkning av QTc-tid er doseavhengig vil doseringsregime av erytromycin være relevant. For eksempel er det stor forskjell på vanlig peroral dosering tre dager per uke sammenlignet med høye doser intravenøst. Dersom det er mulig å behandle med et annet antibiotikum som ikke har kjent påvirkning av QTc-tiden, er det å anbefale. Dersom det ikke er aktuelt å endre antibiotikaregime anbefaler vi å utrede pasienten med tanke på risikofaktorer for forlenget QTc-tid.

Referenser:
  1. Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) a) Sporanox (Sist oppdatert: 27. oktober 2023), b) Abboticin (Sist oppdatert: 03. august 2023). https://www.legemiddelsok.no/
  2. Micromedex® 2.0 (online). Drug Interactions. https://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 29. januar 2024).
  3. Direktoratet for medisinske produkter. Interaksjonssøk. https://www.legemiddelsok.no/sider/Interaksjoner.aspx (Søk: 29. januar 2024).
  4. Baxter K, Preston CL, editors. Stockleys Drug Interactions (online). https://www.medicinescomplete.com/ (Søk: 29. januar 2024).
  5. Bretthauer M. Erytromycin og plutselig hjertedød. Tidsskr Nor Lægeforen 2004 124:2588.
  6. CredibleMeds Worldwide. Resources for Healthcare Professionals. a) Erytromycine, b) Itraconazole. www.crediblemeds.org. (Søk: 30. januar 2024).
  7. Berul CI. Acquired long QT syndrome: Definitions, pathophysiology, and causes. Version 54.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 21. september 2022).
  8. Nilsen T, Giverhaug T. Legemiddelindusert QT-forlengelse – «Nice to know» eller «need to know»? Nor Farmaceut Tidsskr 2014; 122(12): 32-3. https://relis.no/artikler/28374/