Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Oral minoksidil mot androgent hårtap



Fråga: Mann i 20-åra med androgent hårtap (AGA) har brukt finasterid 2,5 mg annakvar dag i eit par år med god effekt og i tillegg topikal reseptfri minoksidil i hovudbotn i over eitt år. Sistnemnte verkar bra, men har forverra ein allereie tørr hovudbotn. I tillegg opplevast preparatet som litt klissete ved påføring og pasienten ønskjer å prøve ut minoksidil tablettar vidare. Legen finn lite informasjon om peroral minoksidil og lurer på om det kan anbefalast og i så fall i kva dosering? Og kva inneber det at eit legemiddel ikkje har marknadsføringstillating? Pasienten er elles frisk og har normalt blodtrykk. Spørsmål frå allmennlege.

Sammanfattning: Dokumentasjonen for bruk av oral minoksidil ved mannleg AGA er sparsam og tidvis lite transparent, og i samlelitteratur oppsummerast ofte data for menn og kvinner samla. RELIS sine tidlegare konklusjonar om at det ikkje finst tilstrekkeleg dokumentasjon til å kunne anbefale slik bruk er dermed fortsatt gjeldande.

Behandlande lege har høve til å føreskrive oral minoksidil off-label til bruk mot AGA, men tar då på seg eit særskilt ansvar kva gjeld vurdering av nytte-risiko, informasjon til og oppfølging av pasienten med tanke på effekt og biverknader.

Optimal dose av oral minoksidil ved AGA er ikkje fastsatt, men kjelder føreslår startdosar på anten 1,25 mg dagleg eller 2,5 mg dagleg, med vidare titrering opp til 5 mg dersom responsen er inadekvat etter 3-6 månader.

Svar: RELIS har også tidlegare utgreia spørsmål om bruk av oral minoksidil ved androgent hårtap (AGA), og konkludert med at det ikkje finst tilstrekkeleg dokumentasjon til å kunne anbefale slik bruk, og at det er behov for større studiar for å kunne bestemme den optimale dosen (1, 2). Basert på ein ny gjennomgang av litteraturen, er denne konklusjonen fortsatt gjeldande.

Behandlande lege har likevel høve til å føreskrive oral minoksidil til bruk mot AGA, men slik off-label-behandling stiller større krav til forskrivande lege kva gjeld vurdering av nytte-risiko og oppfølging av pasienten med tanke på effekt og biverknader, inkludert at pasienten har tilstrekkeleg informasjon til å kunne bruke behandlinga etter intensjonen (3). Oral minoksidil har heller ikkje marknadsføringstillating (MT) i Noreg, og krevjer derfor at det føreskrivast på særskilt godkjenningsfritak.

Under oppsummerer vi det foreløpig sparsame dokumentasjonsgrunnlaget for oral minoksidil ved AGA, at det manglar dokumentasjon på samtidig bruk med finasterid, og kva det vil seie at eit legemiddel ikkje har MT.

Oral minoksidil som off-label behandling ved mannleg AGA Utviklinga og godkjenninga av topikal minoksidil mot androgent hårtap (AGA), vart gjort på bakgrunn av at ein såg hypertrikose som biverknad etter bruk av oral minoksidil som hypertensjonsbehandling (4). Oral minoksidil er ikkje godkjent for bruk ved AGA, men slik off-label bruk synast likevel å vere aukande, blant anna dersom pasientar ikkje toler eller ønskjer å unngå topikal minoksidil-behandling mot AGA (4, 5).

I nyare tid er det publisert fleire oppsummeringsartiklar om bruk av oral minoksidil ved både kvinneleg og mannleg AGA, høvesvis FAGA og MAGA, der spørsmål om både effekt og dose står sentralt (4-7). Dosane brukt ved AGA er lågare enn dosane brukt ved hypertensjon og av den grunn refererast bruk av oral minoksidil ved AGA til som lågdose oral minoksidil (LDOM) (4). Kva som er optimal dose av LDOM for MAGA er fortsatt ikkje fastsatt, men kliniske oppslagsverk og konsensusanbefalingar viser til startdosar på anten 1,25 mg dagleg eller 2,5 mg dagleg, med vidare titrering opp til 5 mg dersom responsen er inadekvat etter 3-6 månader (6-8).

Det synast å vere ulikt kva studiar oppsummeringsartiklane og dei kliniske oppslagsverka inkluderer og korleis desse oppsummerast med tanke på metodologi, effekt og tryggleik. Vi har derfor også gått inn i dei enkelte studiane, der vi opplev at oppsummeringsartiklane er mangelfulle i si rapportering.

Dokumentasjon av effekt – sparsam og mangelfull Det finst berre eit fåtal studiar som har undersøkt effekt og tryggleik av oral minoksdil ved MAGA (9-14). Sjølv om enkelte studiar har vist lovande resultat med tanke på effekt av slik behandling, består hovudvekta av studiar anten av små, prospektive ikkje-kontrollerte studiar, eller retrospektive kasus-seriar, nokre gonger berre presentert som brev til redaktøren av tidsskriftet (9-12). Nyleg er det også publisert ein randomisert kontrollert studie som såg på effekt, der deltakarane fekk anten topikal minoksidil 5 % eller oral minoksidil 1 mg i 6 månader, men studien inkluderte både menn og kvinner og menn var i mindretal (13). I tillegg finst ein større retrospektiv multisenter-studie med totalt 461 menn som primært undersøkte tryggleik av oral minoksidil (14).

I studiane som har sett på effekt varierer dosane som er undersøkt frå 0,25-5 mg dagleg, og bruk- og oppfølgingstid inntil 12 månader (9-13). Det er også brukt ulike skalaer og målemetodar for å vurdere effekt på hårvekst i studiane (9-13). I mange tilfelle er både metodebeskrivelsane og/eller presentasjonen av resultata mangefulle. Den nyaste studien, som randomiserte totalt 65 menn og kvinner (med overvekt av kvinner) til anten topikal minoksidil 5 % eller oral minoksidil 1 mg i 6 månader, fann at topikal behandling synast å gje noko betre resultat enn LDOM, men utan at forskjellen var signifikant. Grunna stort fråfall i studien, var det høvesvis 18 og 29 pasientar som vart inkludert i analysane, og kjønnsspesifikke resultat presenterast ikkje (13).

Manglande evidens for kombinasjon av LDOM og finasterid Vi har ikkje greidd å finne studiar som omtalar effekt og tryggleik av samtidig bruk av finasterid og LDOM. Pasientinformasjon på ulike dermatologi-nettsider kan likevel tyde på at denne kombinasjonen i somme tilfelle forsøkast empirisk. Det oppgjevast også i ei konsensusanbefaling at pasientar "kan bruke anna samtidig behandling for alopeci, når dei bruker LDOM" (6).

Biverknader av og varsemdsreglar for LDOM Hypertrikose, altså behåring på andre stader enn ønskja, synast å vere den hyppigast rapporterte biverknaden ved bruk av LDOM (4, 6, 7). Andre potensielle biverknader ved bruk av LDOM ved MAGA er postural hypotensjon/svimmelheit, takykardi, hovudpine, periorbitalt ødem, og perifert ødem/ødem i beina (pedal oedema). Forbigåande håravfall er også rapportert innleiingsvis i behandlinga (4-8).

LDOM er ikkje anbefalt til pasientar med lågt blodtrykk eller eksisterande hjartesjukdom, og ein skal vise varsemd hos pasientar som bruker andre antihypertensiva. Det anbefalast å monitorere blodtrykk og eventuelt gjere EKG før og under behandling. Ved nyoppstått perifert ødem eller takykardi under behandling bør ein vurdere seponering, avhengig av alvorsgrad. Andre varsemdsreglar er nyresvikt og leversjukdom (6, 7).

Legemiddel utan marknadsføringstillating Når eit legemiddel ikkje har marknadsføringstillating (MT) i Noreg, betyr det at det ikkje er godkjent for bruk i Noreg av Direktoratet for medisinske produkt (DMP). For at eit legemiddel skal vere tilgjengeleg på den norske marknaden er det blant anna eit krav om merking og pakningsvedlegg på eige språk, i tillegg til at det må få ein godkjent pris og eventuelt refusjon (15).

Alle legemiddel som er godkjent i EU/EØS, samt USA, Canada og enkelte andre land, kan likevel selgast i Noreg etter søknad om unntak fra krav om markedsføringstillatelse (søknad om godkjenningsfritak). For dei aller fleste legemiddel treng ikkje DMP godkjenne søknaden før legemiddelet utleverast til pasienten frå apoteket. Unntaka omtalast på DMP sine nettsider (16).

Noreg er med i eit internasjonalt legemiddelsamarbeid, der alle nye legemiddel godkjennast etter såkalla sentral prosedyre i EU/EØS, det vil seie at dei godkjennast for bruk i heile Europa. Sjølv legemiddel som er godkjent etter sentral prosedyre, vil likevel ikkje alltid tilgjengeleggjerast i alle europeiske land. Slike legemiddel vil dermed ha MT i Noreg, men produserast ikkje med godkjent merking eller pakningsvedlegg for Noreg. I somme tilfelle ønskjer ikkje legemiddelfirmaet å ta kostnaden ved å levere til ein så liten marknad som det Noreg er (15).

Ordninga med godkjenningsfritak finst derfor for å gje norske pasientar tilgang til legemiddel som er godkjent i EU/EØS, og andre land Noreg har internasjonalt legemiddelsamarbeid med, men som av ulike årsaker ikkje er tilgjengeleggjort for den norske marknaden.

Referenser:
  1. RELIS database 2021; spm.nr. 14698, RELIS Vest. (www.relis.no)
  2. RELIS database 2022; spm.nr. 9107, RELIS Midt-Norge (www.relis.no)
  3. Raknes G. Utenfor etiketten? Tidsskr Nor Legeforen 2018; 138(17): 31.
  4. Villani A, Fabbrocini G et al. Review of oral minoxidil as treatment of hair disorders: In search of the perfect dose. J Eur Acad Dermatol Venereol 2021; 35(7): 1485-92.
  5. Kaiser M, Abdin R et al. Treatment of androgenetic alopecia: current guidance and unmet needs. Clin Cosmet Investig Dermatol 2023; 16: 1387-1406.
  6. Godse K, De A et al. Low-dose oral minoxidil in the treatment of alopecia: Evidence and experience-based consensus statement of Indian experts. Int J Trichology 2023; 15(3): 91-97.
  7. Gupta AK, Talukder M et al. Low-dose oral minoxidil for alopecia: A comprehensive review. Skin Appendage Disord 2023; 9(6): 423-37.
  8. Donovan J, Goldstein BG et al. Male pattern hair loss (androgenetic alopecia in males): Management. Version 16.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 4. desember 2023).
  9. Jimenez-Cauhe J, Saceda-Corralo D et al. Effectiveness and safety of low-dose oral minoxidil in male androgenetic alopecia. J Am Acad Dermatol 2019; 81(2): 648-9.
  10. Pirmez R, Salas-Callo CI. Very-low-dose oral minoxidil in male androgenetic alopecia: A study with quantitative trichoscopic documentation. J Am Acad Dermatol 2020; 82(1): e21-e22.
  11. Panchaprateep R, Lueangarun S. Efficacy and safety of oral minoxidil 5 mg once daily in the treatment of male patients with androgenetic alopecia: An open-label and global photographic assessment. Dermatol Ther (Heidelb) 2020; 10(6): 1345-57.
  12. Jha AK, Sonthalia S et al. Efficacy and safety of very-low-dose oral minoxidil 1.25 mg in male androgenetic alopecia. J Am Acad Dermatol 2020; 83(5): 1491-3.
  13. Asilian A, Farmani A et al. Clinical efficacy and safety of low-dose oral minoxidil versus topical solution in the improvement of androgenetic alopecia: A randomized controlled trial. J Cosmet Dermatol 2024; 23(3): 949-57.
  14. Vañó-Galván S, Pirmez R et al. Safety of low-dose oral minoxidil for hair loss: A multicenter study of 1404 patients. J Am Acad Dermatol 2021; 84(6): 1644-51.
  15. Direktoratatet for medisinke produkt. Hvilke statuser kan et legemiddel ha? https://www.dmp.no/godkjenning/utvikling-av-legemidler/godkjent-eller-ikke-godkjent-hvilke-statuser-kan-et-legemiddel-ha (Sist oppdatert: 6. september 2023).
  16. Direktoratet for medisinske produkt. Hvilke legemidler kan notifiseres – og hvilke må vurderes av DMP før utlevering? https://www.dmp.no/godkjenningsfritak/for-apotek/hvilke-legemidler-kan-notifiseres-og-hvilke-ma-vurderes-av-legemiddelverket-for-utlevering (Sist oppdatert: 1. september 2023).