Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Osmolalitet i Movicol junior og risiko for nekrotiserende enterokolitt ved bruk hos nyfødte



Fråga: Sykehusfarmasøyt spør om hjelp til beregning av osmolalitet i Movicol junior dosepose utblandet i 62,5 ml vann, eventuelt hjelp til litteratursøk for å finne oppgitt osmolalitet. Movicvol junior er et osmotisk laksativ, det vil si det virker avførende ved å virke hyperosmolalt i tarmen. Legemiddelprodusenten har ikke målt osmolaliteten på løsningen. Bakgrunnen for spørsmålet er et ønske om å ta i bruk legemiddelet til nyfødte, men man er opptatt av osmolaliteten med tanke på risiko for nekrotiserende enterokolitt (NEC).

Svar: OPPSUMMERING Vi har ikke funnet litteratur som oppgir osmolaliteten av Movicol junior. Utblandet løsning forventes å være hyperosmolal, og basert på teoretiske beregninger fant vi en verdi på cirka 790 mOsm/kg. Vi er usikre på nøyaktigheten av estimatet, og anbefaler at det gjennomføres målinger dersom dette vurderes nødvendig. Vi har ikke funnet litteratur som beskriver bruk av Movicol junior eller makrogol (polyetylenglykol) 3350 til nyfødte, og kjenner ikke til hvorvidt dette er i bruk i klinisk praksis. Vi har heller ikke funnet beskrivelser av at makrogol er kontraindisert til nyfødte, eller beskrivelser av nekrotiserende enterokolitt som mistenkt bivirkning av makrogol.

BAKGRUNN Teoretisk beregning av osmolalitet for Movicol junior Movicol junior inneholder makrogol (polyetylenglykol) 3350, som er et osmotisk virkende laksantia, samt elektrolyttene natriumklorid, natriumhydrogenkarbonat og kaliumklorid (1). Basert på virkningsmekanismen vil løsningen være hyperosmolal. Vi har ved søk ikke funnet litteratur der osmolaliteten av Movicol junior er undersøkt eller oppgitt.

I en eldre publikasjon ble osmotiske effekter av polyetylenglykol (makrogol) undersøkt, og her ble relativ osmolalitet målt til omtrent 0,65 mOsm/g (avlest på graf) for en polyetylenglykol 3350-løsning med sammenlignbar konsentrasjon (30 mmol/kg) (2) som utblandet Movicol junior (beregnet til ca. 28 mmol/kg, se under). I studien ble det funnet ulike verdier for osmolalitet ved to ulike måleteknikker, der 0,65 mOsm/g er angitt verdi med måleteknikk som ble funnet å være mest representativ for osmolalitet in vivo. Målt osmolalitet var høyere enn teoretiske estimat, spesielt ved høyere konsentrasjoner for polyetylenglykol 3350 (2).

Beregnet konsentrasjon makrogol i utblandet dosepose Movicol junior:
• Total vekt makrogol, elektrolytter og vann ˜ 69 gram (1)
• Beregnet stoffmengde makrogol = 1,9591 mmol (3)
• Konsentrasjon ˜ 28 mmol/kg

I Movicol junior bidrar også elektrolyttene natrium, klorid, kalium og bikarbonat til økt osmolalitet av løsningen. Med forutsetning at 1 mmol av hver av elektrolyttene bidrar til 1 mOsmol i løsningen (4) og at 1 L ˜ 1 kg for løsningen har vi estimert: • Makrogol 3350: ˜ 650 mOsm/kg (2) • Elektrolyttene i Movicol junior: 65 mmol/L (natrium) + 53 mmol/L (klorid) + 5,4 mmol/L (kalium) + 17 mmol/L (bikarbonat) = 140,4 mmol/L (1) ˜ 140 mOsm/kg Totalt estimat for osmolaliteten i Movicol junior blir dermed ca. 790 mOsm/kg.

Vi er usikre på hvor representativ denne verdien er for reell osmolalitet i løsningen, hovedsakelig grunnet a) usikkerheter knyttet til målt verdi for makrogol (2) og b) hvorvidt summering av verdier for makrogol og elektrolytter gir en representativ verdi for total osmolalitet i løsningen. Vi anbefaler at det gjennomføres målinger dersom nøyaktighet vurderes å være klinisk relevant.

Nekrotiserende enterokolitt (NEC) ved bruk av hyperosmolale løsninger
NEC er en multifaktoriell prosess med ukjent patogenese, karakterisert ved iskemisk nekrose av intestinalslimhinnen (5). Administrering av hyperosmolale legemidler er foreslått som en av risikofaktorene for å utvikle NEC, men evidensgrunnlaget er noe begrenset (5, 6).

Osmolalitet i plasma er gjerne mellom 275 og 300 mOsm/kg (4), mens det er rapportert om intoleranse mot enteral ernæring med osmolalitet over 500 mOsm/kg hos nyfødte med lav fødselsvekt (6). I en publikasjon der man undersøkte osmolalitet av totalt 52 vanlig brukte legemidler til peroral bruk ved neonatale intensivavdelinger, fant man at de fleste av legemidlene (86 %) hadde høyere osmolalitet enn 500 mOsm/kg (6). Majoriteten av legemidlene hadde osmolalitet over 1000 mOsm/kg (6).

Vi kjenner ikke til hvorvidt en osmolalitet på 790 mOsm/kg vil være klinisk relevant med tanke på risiko for å utvikle NEC. Vi har ved søk ikke funnet beskrivelser av NEC som mistenkt bivirkning ved bruk av makrogol 3350.

Bruk av makrogol (polyetylenglykol) 3350 til nyfødte
Polyetylenglykol er angitt som et behandlingsalternativ ved forstoppelse hos barn (7, 8), og som førstevalg i europeiske og amerikanske retningslinjer (9, 10). Evidensgrunnlaget er imidlertid svakt (9, 10), og det påpekes behov for ytterligere studier blant annet relatert til optimal dosering (7). Det påpekes også begrenset evidensgrunnlag for bruk til barn under 2 år (8, 10).

I oppslagsverkene KOBLE og BNF for children angis vektavhengig dosering for barn fra 1 måned (11, 12). I meta-analyser og retningslinjer som omtaler bruk av laksantia til barn er den pediatriske populasjonen gjerne omtalt under ett, med aldersspenn 0-18 år (7, 9). En nyere retningslinje oppsummerer at det ikke er tilstrekkelig evidensgrunnlag for å konkludere med tanke på optimal dosering av polyetylenglykol til barn under 2 år (10).

Vi har ved søk ikke funnet litteratur som undersøker eller beskriver bruk av polyetylenglykol til nyfødte/premature ved intensiv/sykehusavdeling, og kjenner ikke til hvorvidt dette brukes i klinisk praksis.

Referenser:
  1. Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) Movicol Junior. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 12. juni 2023).
  2. Schiller LR, Emmett M et al. Osmotic effects of polyethylene glycol. Gastroenterology. 1988; 94(4): 933-41.
  3. Brayfield A, editor. Martindale: The complete drug reference (online). Macrogols. In: Micromedex® 2.0. https://www.helsebiblioteket.no/ (Lest: 12. april 2024).
  4. Helseth LE. Store medisinske leksikon. Osmolalitet. https://sml.snl.no/ (Sist oppdatert: 27. august 2022).
  5. Kim JH. Neonatal necrotizing enterocolitis: Pathology and pathogenesis. Version 59.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 10. mai 2023).
  6. Shah DD, Kuzmov A et al. Osmolality of Commonly Used Oral Medications in the Neonatal Intensive Care Unit. J Pediatr Pharmacol Ther. 2021 ;26(2): 172-8.
  7. Gordon M, MacDonald JK et al. Osmotic and stimulant laxatives for the management of childhood constipation. Cochrane Database Syst Rev. 2016; 2016(8): CD009118.
  8. Chung S, Cheng A et al. Polyethylene glycol 3350 without electrolytes for treatment of childhood constipation. Can Fam Physician. 2009; 55(5): 481-2.
  9. Tabbers MM, DiLorenzo C et al; European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition; North American Society for Pediatric Gastroenterology. Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children: evidence-based recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014; 58(2): 258-74.
  10. De Geus A, Koppen IJN et al. An Update of Pharmacological Management in Children with Functional Constipation. Paediatr Drugs. 2023; 25(3): 343-58.
  11. Kunnskapsbasert oppslagsverk om barns legemidler (KOBLE). Makrogol 3350. https://www.koble.info/ (Søk: 4. april 2024).
  12. Paediatric Formulary Committee. BNF for Children 2024 (online). Macrogol 3350 with potassium chloride, sodium bicarbonate and sodium chloride. In: Medicines Complete.