Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Å gi vitamin D som årsdose



Fråga: Henvendelse fra lege om å gi årsdose vitamin D (kolekalciferol) som engangsdose (6 kapsler Benferol 50 000 IE). Legen har lest at en kollega har skrevet om dette. Spørsmålene er hvordan forskningsgrunnlaget for dette er, og hos hvilke pasienter det vil være kontraindisert? Om dette gis, hvilken tid etter inntak vil det være hensiktsmessig å måle serumkonsentrasjon, dersom i det hele tatt?

Svar: Vi finner ikke anbefalinger i våre kilder om bruk av så høye doser vitamin D-tilskudd som engangsdose. Vi har diskutert problemstillingen med hormonlaboratoriet ved HUS, som på generelt grunnlag ikke ville anbefale en slik praksis. Det er dermed heller ikke grunnlag for oss for å vurdere hvilke pasienter en slik behandling vil være kontraindisert hos. Vi kan allikevel på bakgrunn av informasjonen referert under, si at eldre pasienter synes spesielt utsatt for risiko som fall og brudd som følge av slik behandling.

Behandlingsregimer for vitamin D
Det er prøvd en rekke forskjellige doseringsregimer med vitamin D for behandling av vitamin D-mangel eller andre indikasjoner (1, 2). På overordnet nivå styres doseringsregime etter grad av vitamin D-mangel (serumkonsentrasjon 25(OH)vitamin D) og pasientens evne til å absorbere vitamin D. I tillegg kan pasientens kapasitet til å omdanne vitamin D til 25(OH)vitamin D i lever og ukjente genetiske forhold være relevant (1).

Det har over tid vært mange hypoteser om vitamin D og sammenheng med forskjellige sykdommer, og det er derfor publisert svært mye forskning om forskjellige vitamin D-behandlingsregimer. I oppslagsverket norsk elektronisk legehåndbok (NEL) er det en oppsummering av forskningsresultater som illustrerer dette (2). I NEL er anbefalt dosering ved moderat eller alvorlig mangel 25 000 IE kolekalsiferol en gang per uke, mens pasienter med alvorlig malabsorpsjon kan behandles med 100 000 IE kolekalsiferol parenteralt en gang per måned (2).

I en UpToDate-artikkel bemerker forfatterne at de i deres klinikk ikke bruker ekstra høye månedlige eller årlige doser vitamin D-tilskudd til pasienter med normal absorpsjon av vitamin D. Risikoen som fremheves er økt risiko for fall og brudd hos eldre pasienter (1).

Ingen dokumentert nytte av å gi vitamin D som årsdose
UpToDate refererer til en australsk dobbelt-blindet placebo-kontrollert studie med 2256 kvinner over 70 år, hvor 1131 av pasientene fikk en enkeltdose kolekalsiferol på 500 000 IE én gang årlig i tre til fem påfølgende år (1, 3). Hypotesen bak studien var at en slik behandling ville redusere risiko for fall og brudd ved å unngå lav serumkonsentrasjon av 25(OH)vitamin D. Hovedutfallene for studien var fall- og bruddrisiko hos pasientene, mens en substudie også målte 25(OH)vitamin D og parathyreoideahormon (PTH) hos 137 tilfeldig valgte pasienter. Hovedresultatene fra studien viste en økt risiko for fall og brudd hos kvinnene behandlet med vitamin D. I vitamin D-gruppen ble 25(OH)vitamin D målt til cirka 120 nmol/L en måned etter inntak, cirka 90 nmol/L etter tre måneder, og var fortsatt høyere enn placebo-gruppen 12 måneder etter inntak (3).

Tilsvarende funn er gjort i en tidligere randomisert, dobbel-blindet placebo-kontrollert studie fra England med totalt 9440 menn og kvinner over 75 år, hvorav 4727 av dem fikk 300 000 IE ergokalsiferol (vitamin D2) som årsdose intramuskulært i tre påfølgende år (4). Behandling med vitamin D ga ikke redusert risiko for brudd, sammenlignet med placebo. For totalpopulasjonen ble derimot det funnet en statistisk signifikant økt risiko for hofte-, lår- eller håndleddsbrudd. Den økte risikoen ble kun stående igjen for kvinner, når det ble gjort kjønnsspesifikke analyser. Det var ingen signifikant effekt av vitamin D-behandling på fallfrekvens (4).

Også i den engelske studien her ble det gjort en liten substudie med målinger av 25(OH)vitamin D, PTH og 1, 25(DH)vitamin D hos 43 pasienter, med gjennomsnittlig basalnivå målt til henholdsvis 56,5 ng/ml, 4,83 pmol/l og 74,3 pmol/l (4). Forfatterne påpeker at denne subpopulasjonen derfor har relativt gode vitamin D-lagre i forkant av behandling. Etter fire måneder målte man økning i nivåene av 25(OH)vitamin D (21 %) og 1,25(DH)vitamin D (36 %) hos de som fikk aktiv behandling (n=30), og en beskjeden suppresjon av PTH (17 %). Kun endringen i 1,25(DH)vitamin D var statistisk signifikant. Etter 8 måneder var endringen i 1,25(DH)vitamin D fortsatt signifikant, mens 25(OH)vitamin D og PTH nærmet seg basalverdiene igjen (4).

Det er viktig å understreke at ingen av de to overnevnte studiene rekrutterte pasienter på bakgrunn av lave nivå av vitamin D, og kun gjorde biokjemiske målinger av vitamin D og PTH hos en liten subpopulasjon (3, 4). Også hos pasienter med lave nivå av vitamin D, er det vist at høye doseringer av vitamin D og/eller dosering av vitamin D som gir verdier av 25(OH)vitamin D >100 nmol/l synes å øke risikoen for fall, heller enn å redusere den (5, 6).

Hyperkalsemi
Risiko ved overdosering vitamin D er først og fremst hyperkalsemi. Ved målte konsentrasjoner av 25(OH)vitamin D over øvre referansegrense (131 nmol/L) anbefaler Oslo Universitetssykehus (OUS) å måle PTH og fritt kalsium for å utelukke hyperkalsemi (7). Ved verdier over 300 nmol/l blir kalsium alltid etterrekvirert av laboratoriet i Helse Bergen (8).

Det finnes ikke en universelt akseptert klassifisering av hyperkalsemi, men en klassifisering som er i utstrakt bruk definerer mild hyperkalsemi som total kalsium mindre enn 3 mmol/L (<12 mg/dL), moderat som 3-3,5 mmol/dL (12-13,9 mg/dL) og alvorlig som høyere enn 3,5 mmol/L (>14 mg/dL) (9). Referanseområde for kalsium hos voksne er oppgitt til 2,20-2,55 mmol/L (10).

Ved mild hyperkalsemi er mange pasienter asymptomatisk men kan ha ikke-spesifikke symptomer som utmattelse og forstoppelse. Risiko for symptomatisk hyperkalsemi øker når stigningen i kalsium er stor og plutselig – sammenlignet med gradvis økning og kronisk tilstand (9).

Symptomer på hyperkalsemi kan oppsummeres med den engelske huskeregelen «groans, bones, stones, moans, thrones and psychic overtones» (11). «Groans» inkluderer gastrointestinale symptom som smerte, kvalme og brekninger. «Bones» inkluderer skjelettrelaterte komplikasjoner som beinsmerte. «Stones» inkluderer risikoen for nyrestein. «Moans» gjelder utmattelse og sykdomsfølelse. «Thrones» omhandler langvarig opphold på toalett på grunn av polyuri, polydipsi og forstoppelse. «Psychic overtones» inkluderer sløvhet, forvirring, depresjon og hukommelsestap.

Referenser:
  1. Dawson-Hughes B. Vitamin D deficiency in adults: Definition, clinical manifestations, and treatment. Version 69.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 30. september 2023).
  2. Norsk elektronisk legehåndbok. Vitamin D-mangel. https://legehandboka.no/ (Sist revidert: 7. desember 2023).
  3. Sanders KM, Stuart AL et al. Annual high-dose oral vitamin D and falls and fractures in older women: a randomized controlled trial. JAMA 2010;303(18):1815-22. Doi: 10.1001/jama.2010.594. Erratum in: JAMA. 2010 Jun 16;303(23):2357.
  4. Smith H, Anderson F et al. Effect of annual intramuscular vitamin D on fracture risk in elderly men and women--a population-based, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Rheumatology (Oxford) 2007; 46(12): 1852-7. doi: 10.1093/rheumatology/kem240.
  5. Smith LM, Gallagher JC et al. Medium doses of daily vitamin D decrease falls and higher doses of daily vitamin D3 increase falls: A randomized clinical trial. J Steroid Biochem Mol Biol 2017; 173: 317-22. doi: 10.1016/j.jsbmb.2017.03.015.
  6. Bischoff-Ferrari HA, Dawson-Hughes B et al. Monthly high-dose vitamin D treatment for the prevention of functional decline: a randomized clinical trial. JAMA Intern Med 2016; 176(2):175-83. doi: 10.1001/jamainternmed.2015.7148.
  7. Dahl SR, Thorsby PM. Vitamin D (25-OH) total I serum. Medisinsk biokjemi (OUS). Oslo universitetssykehus. https://metodebok.no/ (Sist oppdatert: 19. oktober 2023).
  8. Analyseoversikten Helse Bergen. 25(OH)vitamin D. https://analyseoversikten.no/ (Sist endret: 28. juli 2023).
  9. Walker MD, Shane E. Hypercalcemia: A Review. JAMA 2022;328(16):1624-1636. doi: 10.1001/jama.2022.18331.
  10. Analyseoversikten Helse Bergen. Kalsium (serum). https://analyseoversikten.no/ (Sist endret: 21. februar 2024).
  11. Sadiq NM, Naganathan S et al. Hypercalcemia. [Updated 2023 Sep 4]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430714/