Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Valg av p-pille ved PCOS, overvekt og migrene



Fråga: En kvinne har nylig fått påvist PCOS, og gynekolog har anbefalt henne p-piller for androgendemping. Kvinnen har i tillegg fedme grad III og migrene uten aura. Hvilke prevensjonsmiddel vil være aktuelle i en slik situasjon? Spørsmålsstiller har lest en artikkel av RELIS fra 2017 (1), og lurer på om de samme rådene fortsatt er aktuelle. Spørsmål fra fastlege.

Svar: OPPSUMMERING Det vises til tidligere RELIS-artikkel og de generelle rådene som diskuteres der, og som fortsatt vurderes å være gjeldende. Som beskrevet i artikkelen er valg av prevensjon ved PCOS ikke en rett frem avgjørelse, og i dette tilfellet kompliseres valget i tillegg av at kvinnen har en svært høy BMI med hensyn til tromboserisiko. Ettersom kvinnen har migrene uten aura, utgjør ikke nødvendigvis dette en årsak til å fraråde p-piller, men man bør være oppmerksom på eventuell forverring av migrenen ved bortfallsblødning. Kombinasjons-p-piller er generelt førstevalget for kvinner med PCOS, men tromboserisikoen ved bruk av kombinasjons-p-piller øker vesentlig med økende BMI. Rene gestagenpreparater kan eventuelt brukes, men disse vil ha begrenset effekt ved hyperandrogenisme, som virker å være ønskelig i dette tilfellet.

Det er med andre ord vanskelig å komme med konkrete anbefalinger om hvilke prevensjonsmiddel som vil være aktuelle i det konkrete tilfellet. Dette er en avgjørelse som må tas etter en grundig nytte- og risikovurdering basert på symptomtrykk fra PCOS og risiko for tromboembolisk sykdom hos kvinnen, gjerne i samråd med gynekolog.

Under følger noen generelle betraktninger vedrørende bruk av p-piller mot PCOS ved samtidig overvekt og migrene.

Valg av p-pille hos kvinner med PCOS
Som beskrevet i artikkelen fra 2017 (1), er kombinasjons-p-piller (østrogen + gestagen) førstevalg til kvinner med PCOS som trenger prevensjon, og anbefales også som behandling av PCOS til kvinner uten graviditetsønske, sammen med blant annet vektnedgang og eventuelt metformin (1, 2). Kombinasjons p-piller vil kunne være effektive blant annet hos kvinner med hirsutisme (antiandrogen effekt) og uregelmessige menstruasjonsblødninger (2, 3).

Det finnes ikke én spesifikk kombinasjons-p-pille som anbefales fremfor en annen (2, 4). Progestagenkomponenten i kombinasjonspillene har varierende antiandrogen effekt, og det ser dessverre ut til at de med mest uttalt antiandrogen effekt også gir den største økningen i tromboserisiko (1). Valg av p-pille er en vurdering som må tas for hver enkelt kvinne basert på symptomtrykk og tromboserisiko, som også beskrevet i artikkelen fra 2017 (1, 2).

Kombinasjons-p-piller til kvinner med alvorlig fedme
I dette tilfellet er kvinnen kraftig overvektig (fedme grad III), og risikoen for både venøs og arteriell tromboembolisme vil dermed være vesentlig økt ved bruk av kombinasjons-p-piller (5 - 7). Dette er viktig å ta med i vurderingen.

Høy BMI (>30 kg/m2) anses i flere kilder å ikke alene være en kontraindikasjon for bruk av kombinasjons-p-piller (8, 9). Ved tilstedeværelse av flere enn én risikofaktor for venøs eller arteriell tromboembolisme, angis det imidlertid i preparatomtalen til blant annet Loette at kombinasjons-p-piller er kontraindisert (6, 8). Eksempler på risikofaktorer, i tillegg til BMI > 30 kg/m2, er alder > 35 år, røyking, og familiehistorikk med tromboembolisme (6, 8).

I Verdens helseorganisasjon (WHO) sin publikasjon « Medical eligibility criteria for contraceptive use» er bruk av p-piller ved BMI > 30 kg/m2 beskrevet som kategori 2: « A condition where the advantages of using the method generally outweigh the theoretical or proven risks» (9). Ved tilstedeværelse av flere risikofaktorer for arteriell kardiovaskulær sykdom (eksempelvis høy alder, røyking, diabetes, hypertensjon, dyslipidemi), klassifiseres bruk av p-piller som kategori 3 /4 (Kategori 3: « A condition where the theoretical or proven risks usually outweigh the advantages of using the method». Kategori 4: « A condition which represents an unacceptable health risk if the contraceptive method is used»). Samtidig angis det at tilstedeværelse av flere risikofaktorer klassifisert som kategori 2, ikke nødvendigvis fører til en høyere risikokategori (9).

Den britiske gynekologiforening klassifiserer bruk av p-piller hos kvinner med BMI > 35 kg/m2 som kategori 3: « A condition where the theoretical or proven risks usually outweigh the advantages of using the method. The provision of a method requires expert clinical judgement and/or referral to a specialist contraceptive provider, since use of the method is not usually recommended unless other more appropriate methods are not available or not acceptable» (10, 11).

Det foreligger altså et stort spenn i anbefalinger, og det blir derfor viktig at det tas en vurdering i hvert enkelt tilfelle. Rene gestagenpreparater kan brukes for endometriebeskyttende effekter i tilfeller hvor kombinasjonspreparater er kontraindisert eller ikke ønskelig. Gestagenet vil kunne redusere risiko for endometriekreft og endometriehyperplasi, men effekten på symptomer på hyperandrogenisme vil være begrenset (2, 5).

Kombinasjons-p-piller til kvinner med samtidig migrene
Av hormonell prevensjon er rene gestagenpreparater førstevalget hos kvinner med migrene (12). Det er fordi østrogen, og spesielt svingninger i østrogen, er assosiert med migrene (13). Kvinner som har migrene med aura skal ikke bruke kombinasjonspreparater, grunnet økt risiko for slag (12, 13). Kvinner med migrene uten aura kan bruke kombinasjonspreparater, men dersom en får migrene ved bortfallsblødninger, anbefales det å bruke p-pillen kontinuerlig (12).

Referenser:
  1. Bratberg Å, Wesnes A. Valg av prevensjon til kvinner med polycystisk ovariesyndrom (PCOS). www.relis.no (Publisert: 2. februar 2017)
  2. Legeforeningen. Veileder i gynekologi - PCOS (Polycystisk ovariesyndrom). https://www.legeforeningen.no/ (Lest: 20. oktober 2023).
  3. eMetodebok for seksuell helse. Prevensjonsmidler. https://emetodebok.no/ (Søk: 20. oktober 2023).
  4. Polycystic ovary syndrome. In: BMJ Best practice. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 9. februar 2024).
  5. Barbieri RL, Ehrmann DA. Treatment of polycystic ovary syndrome in adults. Version 39.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 10. mai 2022).
  6. RELIS database 2017; spm.nr. 8163, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no)
  7. RELIS database 2022; spm.nr. 9061, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
  8. Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) Loette. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 03.november 2022).
  9. Verdens helseorganisasjon (WHO). Medical eligibility criteria for contraceptive use. Fifth edition, 2015.
  10. Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare Clinical Guidance. Combined hormonal contraception. https://www.fsrh.org/ (Sist oppdatert: oktober 2023).
  11. Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare Clinical Guidance. Overweight, obesity & contraception. https://www.fsrh.org/ (Sist oppdatert: April 2019).
  12. Kunnskapsbaserte Oppdateringsvisitter (KUPP). Riktigere bruk av legemidler mot migrene. https://relis.no (Publisert: 23. august 2022).
  13. Norsk elektronisk legehåndbok. Migrene. https://legehandboka.no/ (Sist endret: 12. april 2024).