Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Hvordan bytte fra fentanylplaster til buprenorfinplaster



Fråga: Hvordan kan man bytte fra fentanylplaster (Durogesic) til buprenorfinplaster? Det gjelder pasient som er i gang med nedtrapping av opioider og nå står på fentanylplaster 12 mcg/time (laveste styrke). Svelging av tabletter er problematisk. Henvendelse fra sykehuslege.

Sammanfattning: Avhengig av den kliniske konteksten kan man ved nedtrapping fra Fentanyl ratiopharm 12 mikrogram/time depotplaster velge mellom direkte seponering eller buprenorfin depotplaster med 5 mikrogram/time eller 10 mikrogram/time. Når fentanylplasteret har sittet på i tre døgn og skal fjernes, kan man starte med buprenorfinplasteret. Dette støttes av farmakokinetiske vurderinger og eksempler fra litteraturen. Hvis det er behov for hurtigvirkende opioider i bytteprosessen, kan morfinmikstur være et alternativ for pasienter som har vansker med å svelge tabletter.

Svar: Valg av dose Vi vil presisere at det kan være individuelle forskjeller i absorpsjon av opioider fra depotplaster og at beregningene av opioidekvivalenter er basert på teoretiske verdier. Generelt er det ved nedtrapping av opioider anbefalt å heller bruke lengre tid på hvert trinn enn å øke dosen igjen.

Norsk legemiddelhåndbok foreslår i nedtrappingsplan for fentanyl depotplaster at neste trinn etter 2 uker med 12 mcg/time er seponering av opioidbehandlingen (1). For pasienter som ønsker en mer skånsom nedtrapping og har vansker med å svelge tabletter, kan bytte til buprenorfin depotplaster være et alternativ.

For å sammenligne fentanyl- og buprenorfindoser kan vi bruke kalkulator for omregning til orale morfinekvivalenter (OMEQ) (2). Denne kalkulatoren er basert på Helsedirektoratets tabell (3). La oss se på eksempelet:

Fentanyl depotplaster 12 mcg døgndose tilsvarer 28,8 OMEQ.

Buprenorfin depotplaster 10 mcg døgndose tilsvarer 22,2 OMEQ.

Basert på denne omregningen til OMEQ kan vi si at et bytte fra fentanyl depotplaster 12 mcg/time til buprenorfin depotplaster 10 mcg/time vil føre til en teoretisk reduksjon av opioiddosen på omtrent 20 %.

Man kan også lese av ekvipotent dose direkte fra konverteringstabellen fra “Lindring i Nord” (4). Der er det oppgitt at fentanyl depotplaster 12 mikrogram/time tilsvarer buprenorfin depotplaster 15 mcg/t. Imidlertid anbefales det å redusere dosen 20-30 % for å ta hensyn til variasjon i toleranse for det nye opioidet. Dermed er buprenorfin 10 mcg/t nærmeste ekvipotente dose.

Å redusere dosen til 5 mcg/time kan også være et alternativ hvis man ønsker å være helt sikker på at man faktisk trapper ned. Dette tar hensyn til individuelle forskjeller i biotilgjengelighet og grad av toleranseutvikling.

I praksis - når skal man starte det nye plasteret?
Vi har funnet to studier der pasientene har byttet fra fentanyl til buprenorfin depotplaster. I begge studiene begynte pasientene med buprenorfin depotplaster samtidig som det gamle fentanylplasteret ble fjernet. Formålet med studiene var å undersøke om byttet var trygt for de valgte dosene, men de beskriver at direkte bytte gikk fint uten signifikante endringer i behovsmedisin eller nye bivirkninger (5,6).

Vi har ikke funnet studier som sammenligner ulike tidspunkt for introduksjon av det nye plasteret, men hvis vi ser på plastrenes farmakokinetikk kan dette gi støtte til et direkte bytte:

Når fentanylplasteret fjernes er gjennomsnittlig halveringstid for fentanyl 20-27 timer (7). Når buprenorfinplaster 10 mcg/time påføres huden vil det ta cirka 17 timer før det er målbare konsentrasjoner av buprenorfin, og det forventes stabil buprenorfinkonsentrasjon (likevekt) etter 72 timer (8, 9).

Ved direkte bytte vil altså fentanylkonsentrasjonen gradvis reduseres over de neste to døgnene mens buprenorfinkonsentrasjonen gradvis vil øke. I hvilken grad dette vil kunne føre til symptomer på opioidabstinens eller smerter må vurderes individuelt. Dersom det vurderes klinisk at pasienten har behov for hurtigvirkende opioider i forbindelse med bytteprosessen, kan morfinmikstur/-dråper være aktuelt til pasient med vansker for å svelge tabletter (Oramorph).

Referenser:
  1. Norsk legemiddelhåndbok. G27.10.2 Tabell 2: Nedtrappingsskjema for sterke opioider. https://www.legemiddelhandboka.no/ (Lest: 30. april 2024).
  2. Senter for kvalitet i legetjenester. Omregning av opioider. https://trappned.no/ (Besøkt: 30. april 2024).
  3. Helsedirektoratet. Nasjonal veileder for vanedannende legemidler. 8. Opioider. https://www.helsebiblioteket.no/innhold/nasjonale-veiledere/vanedannende-legemidler (Sist faglig oppdatert: 19. oktober 2021).
  4. Regionalt kompetansesenter for lindrende behandling: Lindring i Nord, veiledernde konverteringstabell for opioider ved palliasjon. https://unn.no/fag-og-forskning/regional-kompetansetjeneste-for-lindrende-behandling-lindring-i-nord/handbok-i-lindrende-behandling (Besøkt: 30. april 2024).
  5. Mercadante S, Porzio G et al. Switching from transdermal drugs: an observational "N of 1" study of fentanyl and buprenorphine. J Pain Symptom Manage 2007;34(5):532-8. doi: 10.1016/j.jpainsymman.2007.01.006
  6. Aurilio C, Pace MC et al. Opioids switching with transdermal systems in chronic cancer pain. J Exp Clin Cancer Res 2009;28(1):61. doi: 10.1186/1756-9966-28-61
  7. Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) Durogesic (Sist oppdatert: 23. august 2023). https://www.legemiddelsok.no/
  8. Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) Norspan (Sist oppdatert: 30. mai 2023). https://www.legemiddelsok.no/
  9. Micromedex® 2.0 (online). Buprenorphine (Drugdex System). https://www.helsebiblioteket.no/ (Lest: 30. april 2024).