Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Risiko for serotonergt syndrom ved sertralin og bupropion



Fråga: En pasient bruker sertralin (Zoloft) og skal starte med naltrekson+bupropion (Mysimba) på grunn av alvorlig fedme. I felleskatalogen for Mysimba advares det om risiko for serotonergt syndrom ved samtidig bruk av SSRI/SNRI. Det kommer imidlertid ikke opp treff på interaksjon mellom medikamentene på interaksjoner.no. Er det en reell fare for serotonergt syndrom ved kombinasjon av disse medikamentene?

Svar: Bakgrunn
Sertralin er en selektiv serotoninreopptakshemmer (SSRI) (1a). Mysimba er et kombinasjonspreparat som inneholder bupropion og naltrekson. Bupropion er et antidepressiva som virker ved å hemme reopptaket av dopamin og noradrenalin, mens naltrekson er en opioidantagonist (1b). Anbefalt dose av bupropion mot depresjon er 150 - 300 mg per dag (1c), mens bupropion mot fedme doseres 360 mg per dag (1b).

Advarsel om risiko for serotonergt syndrom baserer seg på kasusrapporter ved bruk av bupropion sammen med et SSRI (2). En interaksjonsdatabase trekker fram at mange av disse kasuistikkene involverte bruk av flere serotonerge legemidler samtidig, eller var et resultat av overdose, slik at bupropions rolle fortsatt er usikker (3). I tillegg trekkes det fram at bupropion ikke har noen kjent serotonerg effekt, slik at mekanismen(e) for en eventuell sammenheng derfor er uklar. Imidlertid er bupropion en sterk hemmer av CYP2D6. Fordi flere SSRI metaboliseres av CYP2D6 (inkludert sertralin, men neppe klinisk relevant), er det mulig at bupropion kan gi økt serumkonsentrasjon av disse legemidlene og dermed økt serotonerg effekt (3).

Generelt må man forvente økt bivirkningsrisiko når to antidepressiva kombineres. Mer spesifikt advares det mot at både bupropion og SSRI kan senke krampeterskelen og at denne effekten kan være additiv (3). Begge medikamentene er også assosiert med økt selvmordsrelatert adferd (1a, 1b). Det er også rapportert kasuistikker med mani, psykose og hyperseksualitet (2).

Som nevnt inneholder Mysimba også opioidantagonisten naltrekson, som vil påvirke effekten av smertelindring med opioider (4). Det er tilrådelig å seponere Mysimba minst 24 timer før planlagt kirurgi, og å bruke multimodal tilnærming i smertebehandling ved akutt kirurgi.

Vurdering
Behandling med kombinasjonen Mysimba og sertralin er ikke kontraindisert. Advarsel om risiko for serotonergt syndrom og krampeanfall baserer seg på kasustikkrapporter (2, 3). For pasienter uten andre serotonerge legemidler eller andre disponerende faktorer for krampeanfall, vil risiko for slike bivirkninger være lav. Dette er imidlertid potensielt svært alvorlige bivirkninger, og derfor anbefales det en grundig nytte-risikovurdering og forsiktighetsregler ved oppstart. En interaksjonsdatabase angir at en maksimal dose på 150 mg bupropion anbefales når det tas sammen med antidepressiva som senker krampeterskelen (2).

Symptomene på serotonergt syndrom kommer vanligvis raskt ved oppstart av nytt legemiddel eller ved doseøkning (5). Pasienten bør informeres om og være oppmerksomme på mildere symptomer på serotonergt syndrom (som kvalme, oppkast, diaré, økt hjertefrekvens eller uro) og andre bivirkninger under opptrapping (2). Dosereduksjon og langsom opptrapping av bupropion bør vurderes. Dersom man velger å følge anbefaling om dosereduksjon av bupropion bør også nytten av en slik behandling som vektreduserende legemiddel vurderes. Man bør være forsiktig med å legge til ytterligere legemidler med serotonerg effekt, og særlig legemidler som metaboliseres av CYP2D6.

For mer informasjon om serotonergt syndrom, antidepressiva og CYP2D6 kan vi anbefale RELIS-artikelen Tramadol og antidepressiva – en farlig kombinasjon?. Om man ønsker å lese mer om risiko for serotonergt syndrom ved bruk av ulike legemiddelgrupper kan vi også anbefale Spigsets oversiktsartikkel fra 2011 Serotonergt syndrom – en særegen legemiddelbivirkning.

Referenser:
  1. Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) a) Sertralin (Sist oppdatert: 26. april 2023). b) Mysimba (Sist oppdatert: 8. januar 2024). c) Wellbutrin Retard (Sist oppdatert: 26. mars 2024). https://www.legemiddelsok.no/
  2. Baxter K, Preston CL, editors. Stockleys Drug Interactions (online). https://www.medicinescomplete.com/ (Søk: 6.mai 2024).
  3. Lexi-Interact in Lexicomp in UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 6. mai 2024)
  4. RELIS database 2021; spm.nr. 8863, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
  5. Spigset O. Serotonergt syndrom – en særegen legemiddelbivirkning. Nor Farmaceut Tidsskr 2011; 119 (3): 11-3.
  6. Flatebø EME, Eek AK. Tramadol og antidepressiva – en farlig kombinasjon? Utposten 2019; 48(4): 46-7. https://relis.no/artikler/28022