Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Anbefalt behandlingsvarighet for denosumab (Prolia)



Fråga: Spørsmålsstiller viser til et poliklinisk notat fra Revmatologisk avdeling, der det anbefales at pasienter som bruker denosumab for osteoporose bør fortsette med medikamentet livet ut. Samtidig finner spørsmålsstiller at det i preparatomtalen til denosumab (Prolia) er oppgitt at behovet for fortsatt behandling skal vurderes periodisk ut fra en nytte-risikovurdering, spesielt ved bruk i fem år eller mer. Til sammenligning trekkes det fram at det nå anbefales å vurdere behandlingspause etter en viss tid for alendronat, og lurer på om det samme gjelder for Prolia. Hvor lenge er det anbefalt å bruke denosumab (Prolia) mot osteoporose? Spørsmål fra en fastlege.

Er det riktig å vurdere å avslutte behandlingen etter fem år - slik det også anbefales for alendronat - eller bør pasienten bruke denosumab på ubestemt tid?

Sammanfattning: Denosumab bør som hovedregel startes som livslang behandling, og pasienter bør heller ikke ha pause i behandlingen. Begrunnelsen for dette er at man har sett raskt tap av bensubstans etter seponering, med økt risiko for brudd.

Svar: Som spørsmålsstiller har sett, er det i preparatomtalen angitt at optimal totallengde på antiresorptiv behandling mot osteoporose ikke er kartlagt. Behovet for fortsatt behandling skal vurderes periodisk ut fra en nytte-risikovurdering, spesielt ved bruk i 5 år eller mer. Det vises videre til at langvarig antiresorptiv behandling (med både denosumab og bisfosfonater) kan bidra til økt risiko for negative utfall som osteonekrose i kjeven og atypiske lårbensbrudd på grunn av signifikant suppresjon av benremodelleringen (1).

RELIS svarte i 2020 på en tilsvarende problemstilling, og det ble den gang konkludert med at pasienter som har god effekt av denosumab uten alvorlige bivirkninger bør få kontinuerlig behandling. Dette på bakgrunn av at effekten forsvinner raskt etter seponering, med økt risiko for nye frakturer (2).

Optimal lengde for behandling med denosumab er fortsatt ikke endelig er avklart (6), men det foreligger sikkerhetsdata for opptil 10 års behandling (3).

Selv om optimal lengde for behandling med denosumab er fortsatt ikke endelig er avklart (6), foreligger det nå sikkerhetsdata for opptil 10 års behandling (3). Behandling av osteoporose omtales i tre norske veiledere (3-5). Alle er tydelige i anbefalingen om at denosumab som hovedregel skal gis som livslang behandling, og derfor bør også behandlingen primært være forbeholdt de eldste pasientene (3-5). Også her fremkommer det at man ved seponering eller pause fra denosumab har sett at effekten forsvinner raskt, med høy beinomsetning, tap av beinmasse og økt bruddrisiko. Det omtales som problematisk å legge inn pauser i denosumabbehandlingen, og det anbefales da oppstart med bisfosfonat (4)og å konferere med spesialistavdeling (3). I UpToDate påpekes det at det er observert en økt forekomst av (multiple) vertebrale brudd så tidlig som 7 måneder etter siste dose (6).

Risiko for bivirkningene ved langvarig bruk av denosumab ser altså ut til å være vurdert som mindre enn risiko knyttet til tap av behandlingseffekt, og det er i utgangspunktet kun ved manglende effekt eller bivirkninger at behandlingen bør avsluttes.

Til sammenligning har man sett at seponering av bisfosfonat ikke har gitt tilsvarende tap i beinsubstans (6). For å redusere risiko for de ovennevnte alvorlige bivirkningene som kan oppstå ved langvarig behandling med bisfosfonat, blir det anbefalt å vurdere bruddrisiko og behov for videre behandling etter fem år for peroral, og tre år for intravenøs bruk (4).

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Prolia. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 8. september 2020).
  2. RELIS database 2020; spm.nr. 14489, RELIS Vest. (www.relis.no)
  3. Nasjonal veileder. Norsk endokrinologisk forening. Endokrinologi (NEF). Osteoporose. metodebok.no/index.php?action=topic&item=hD856nBp (Sist oppdatert: 22.april .2024)
  4. Norsk revmatologisk forening: Nasjonal veileder i revmatologi. Osteoporose. https://metodebok.no/index.php?action=book&;book=revmatologi (Sist oppdatert februar 2024).
  5. Den norske legeforening. Norsk ortopedisk forening. Behandlingsveileder ved lavenergibrudd. https://www.legeforeningen.no/foreningsledd/fagmed/norsk-ortopedisk-forening/faggrupper/faggruppe-for-osteoporose-og-benhelse/behandlingsveileder-ved-lavenergibrudd/ (Utgitt: Mai 2022).
  6. Rosen, H. Denosumab for osteoporosis. Version 44.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 5 februar 2024).