Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Alternativ til PPI som profylakse mot magesår



Fråga: Spørsmål fra lege i allmennpraksis om det finnes legemiddel som kan erstatte protonpumpehemmer (PPI) hos pasienten sin. Pasient er anbefalt livslang profylakse mot magesår etter NSAID-indusert magesår, og behandles med pantoprazol (Somac). Pasient er bekymret for langvarig bruk av PPI og risiko for demens.

Sammanfattning: Assosiasjonen mellom bruk av PPI og utvikling av demens er uavklart, men PPI bør kun brukes når det er tydelig indikasjon for behandling. Behandling med H2-blokker kan være et alternativ som kan forskrives på godkjenningsfritak og det kan søkes om individuell refusjon ved langtidsbehandling. Det må forventes rebound-effekt av syreplager i forbindelse med seponering av PPI, og det anbefales derfor å lage en plan sammen med pasient for å oppnå vellykket seponering.

Svar: Det som er kjent om PPI og demens Forekomsten av demens har økt betydelig globalt og forventes å øke enda mer som følge av en aldrende befolkning. Som et resultat av dette forskes det mye på potensielle risikofaktorer og årsaker til utvikling av demens, deriblant legemidler som er i utstrakt bruk i den voksne befolkningen.

Studiene som har undersøkt assosiasjonen mellom bruk av PPI og utviklingen av demens har gitt motstridende resultater (1). En mulig forklaring på dette er at det er svært utfordrende å designe gode studier på dette feltet, og i tillegg er det variasjon i kvalitet og design av studiene (2). En grundig systematisk oversiktsartikkel med meta-analyse og bias-analyse publisert i 2022 fant, etter gjennomgang av publiserte studier, ikke tydelig bevis for en sammenheng mellom PPI-bruk og risiko for demens (2).

En nylig registerstudie utført i Danmark viste en statistisk sammenheng mellom forskrevet PPI via reseptregisteret og forekomsten av demens før pasienter fylte 90 år (3). Sammenhengen var sterkest for de pasientene som ble diagnostisert med demens når de var 60-69 år, og ble svakere desto eldre pasienten var når demensdiagnosen ble stilt (3).

Registerstudier kan generelt vise til en statistisk sammenheng mellom legemiddelbruk og bivirkninger, som tyder på at det er et felt som er verdt å forske mer grundig på. De kan ikke påvise en sammenheng utover de statistiske beregningene. Det er derfor uvisst om resultatene skyldes at det er en sammenheng mellom bruken av PPI og utvikling av demens eller om det skyldes andre ukjente faktorer (3). De kliniske konsekvensene av slike studier er altså ikke avklart. Som en føre-var-regel anbefaler vi at PPI bare brukes når det er klar indikasjon for behandling.

Indikasjon for PPI
Det er rapportert at det er overforskrivning av PPI, og det er mye forskrivningen som er uten indikasjon for PPI-behandling (3). Vi kjenner ikke til vurderinger som er gjort i dette tilfellet, eller hvor lenge siden det er pasienten ble utredet. Dersom anbefalingen om livslang behandling er gjort av spesialisthelsetjenesten, kan de kontaktes for ny vurdering ved tvil.

H2-reseptorantagonister er alternativ til PPI
H2-reseptorantagonister er alternativ til behandling med PPI. I Norge er kun reseptfri famotidin (Pepcid) markedsført, etter at ranitidin (Zantac) ble trukket fra markedet for noen år siden. Det finnes H2-reseptorantagonister som kan forskrives på godkjenningsfritak (4), og det kan søkes om individuell refusjon (5). Legemidler med virkestoffene famotidin, cimetidin og ranitidin kan forskrives. Ved å søke på navnet i Felleskatalogen under «Legemidler på godkjenningsfritak» ser en aktuelle styrker og pakningsstørrelser (6).

Rebound-effekt ved seponering av PPI
Dersom pasienten ikke har indikasjon for behandling med PPI, kan den forsøkes seponert. Seponering av PPI kan være krevende, og pasienter som har brukt PPI over lang tid, vil kunne få kraftig rebound-effekt ved seponering (7). Dette innebærer en overproduksjon av syre i ventrikkelen som en reaksjon på at PPI-hemmingen fjernes. Det er et problem at enkelte pasienter og helsepersonell tror tilbakekomst av syreplager ved seponering av PPI betyr at det er indikasjon for behandling. Ved seponering av PPI anbefaler vi at det lages en plan i samarbeid med pasient/pårørende med nedtrapping og symptomatisk bruk av H2-reseptorantagonist.

Referenser:
  1. Keene CD, Montine TJ. Epidemiology, pathology, and pathogenesis of Alzheimer disease. Version 19.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist revidert: April 2024).
  2. Ahn N, Nolde M et al. Do proton pump inhibitors increase the risk of dementia? A systematic review, meta-analysis and bias analysis. Br J Clin Pharmacol 2023;89(2):602-616. doi: 10.1111/bcp.15583.
  3. Pourhadi N, Janbek J et al. Proton pump inhibitors and dementia: A nationwide population-based study. Alzheimers Dement 2024;20(2):837-845. doi: 10.1002/alz.13477.
  4. Direktoratet for medisinske produkter. Godkjenningsfritak. https://www.dmp.no/godkjenningsfritak (Lest: 24. mai 2024).
  5. Helfo (2022). Legemidler på blå resept (forhåndsgodkjent og individuell stønad) nettdokument. Tønsberg: Helfo (siste faglige endring 11. januar 2024, lest 24. mai 2024). Tilgjengelig fra https://www.helfo.no/lege/blaareseptordningen/legemidler-pa-bla-resept-forhandsgodkjent-og-individuell-stonad
  6. Felleskatalogen. Legemidler på godkjenningsfritak. https://www.felleskatalogen.no/medisin/godkjenningsfritak (Lest: 24. mai 2024).
  7. Wolfe MM. Proton pump inhibitors: Overview of use and adverse effects in the treatment of acid related disorders. Version 56.0 In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist revidert: April 2024).