Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Tibolon hos kvinne i overgangsalderen med depresjon



Fråga: Spørsmålet gjelder en kvinne i tidlig 50-årene i menopause. Kvinnen har depresjon og angst, og har selv lest at man kan få depresjon av tibolon (Livial). Lege har sett at for Livial er depresjon oppgitt som en mindre vanlig bivirkning og legen lurer på om det er noen andre hormonpreparater som er bedre enn andre i forhold til dette? Lege hadde ikke sett at depresjon var oppgitt som bivirkning for andre hormonpreparat. Bør man avslutte MHT behandling? Hva med mer alvorlige bivirkninger som kreft? Spørsmål fra en DPS-lege.

Svar: VURDERING Hvorvidt den aktuelle kvinnen bør fortsette med tibolon (Livial), eller menopausal hormonbehandling (MHT) generelt, bør ta utgangspunkt i kvinnens symptomer, effekt og sikkerhetsinformasjon. Depresjon betraktes generelt ikke alene som årsak til å fraråde bruk av MHT. Depresjon er riktignok rapportert som en bivirkning av tibolon, men dette gjelder også andre MHT-preparater. Det er dermed ikke noen MHT-behandlingsalternativer som utpeker seg som klare alternativer, med hensyn til depresjon. Ettersom økt risiko for depresjon også er assosiert med perimenopausen som underliggende tilstand, er det utfordrende å skille denne effekten fra eventuelle bivirkninger av legemiddelbehandlingen. Det er også sett positive effekter av MHT, både alene og i kombinasjon med SSRI, på depresjon hos perimenopausale kvinner. Avslutningsvis kan det også nevnes at risikoen for depresjon ser ut til å avta i tidlig postmenopause, noe som også kan være nyttig å ta med seg. En beskrivelse av bakgrunnen for denne vurderingen følger under.

BAKGRUNN
Depresjon, MHT-behandling og menopause Livial inneholder virkestoffet tibolon, som er et syntetisk steroid med østrogen, gestagen og androgen effekt (1a). Depresjon er i preparatomtalen til Livial listet som en bivirkning som forekommer med ukjent frekvens (1a), noe som antyder at dette er en bivirkning som er rapportert etter markedsføring. Depresjon er også listet som en vanlig forekommende bivirkning i preparatomtalen til andre MHT-preparat, inkludert rene transdermale østrogenpreparat og kombinasjonspreparater med både østrogen og progesteron (1b-d). Generelt gjelder at valg av behandling, både preparat, behandlingsregime, dosering og varighet, bør individualiseres i samråd med kvinnen. Både bivirkninger, sikkerhetsinformasjon, kvinnens helserisiko og personlige preferanser bør hensyntas (2).

Økt risiko for depresjon er også knyttet til selve perimenopausen (2, 3). I en studie ble det funnet 2,5 ganger økt risiko for depresjon i perimenopausen, sammenlignet med premenopausalt (3). Fluktuasjoner i hormonnivå er ansett å være sannsynlig årsak (2). Risikoen for depresjon ser ut til å avta i tidlig postmenopause (3).

Enkelte studier har antydet at MHT-behandling i form av østrogen kan ha en gunstig effekt på depressive symptomer (2, 4). I Veileder i gynekologi angis det at transdermal østrogen og SSRI/SNRI er effektive i behandling av depresjon i overgangsalderen (2). Også i svensk veileder fra Svensk forening for obstetrik og gynekologi angis det at nyere publiserte studier taler for at MHT kan motvirke depressive symptomer hos kvinner i overgangsalderen (5). Verken i UpToDate eller i veilederen nevnes tibolon i denne sammenheng (2, 4), mens det i svensk veileder vises til en mindre studie som rapporterer positive effekter av tibolon på depressive symptomer (5-6). Denne omtales også i en oversiktsartikkel om hormonbehandling i behandling av depresjon assosiert med menopausen (7). Dokumentasjonsgrunnlaget for behandling av depresjon knyttet til menopausen er imidlertid generelt tynt, og store kliniske studier er nødvendig for å kunne si noe mer sikkert om effekten av MHT-behandling, inkludert tibolon hos kvinner, på slike symptomer (7).

I oppslagsverket UpToDate er det et eget avsnitt som beskriver én form for tilnærming til pasienter med både depresjon og vasomotoriske symptomer (4). Det tilrådes å ta utgangspunkt i kvinnens mest fremtredende symptom. Dersom hovedproblemet er depresjon, med mindre vasomotoriske plager, startes det opp med et SSRI (4). SSRI har også vist å ha en moderat effekt på vasomotoriske symptomer (4, 8). Dersom de vasomotoriske plagene dominerer, startes MHT (4). Hos kvinner hvor både depresjon og vasomotoriske symptomer er uttalt, startes både SSRI og MHT (4).

MHT-behandling og kreftrisiko
Både en RELIS-artikkel og kapitlet om overgangsalderen i Veileder i gynekologi oppsummerer relevant informasjon om kreftrisiko ved bruk av MHT (2, 9). Lenke til både referanse 2 og 9 ble oversendt spørsmålsstiller.

Generelt gjelder at selv om MHT ikke er risikofri, er risikoen ansett som akseptabel for kvinner som har behandlingskrevende vasomotoriske symptomer, dersom behandlingen startes i tilknytning til menopause og før 60 års alder, eller inntil 10 år etter menopause (9). Det henvises til veilederen for ytterligere informasjon om kontraindikasjoner og forsiktighetsregler (9). Depresjon er for øvrig ikke nevnt blant disse.

Med hensyn til tibolon, er datagrunnlaget med hensyn til risiko for brystkreft motstridende (5, 10), og det er også diskutert om bruk av tibolon kan øke risikoen for tilbakefall hos kvinner som tidligere har hatt brystkreft (10). Risiko for endometriehyperplasi ser ikke ut til å være økt ved bruk av tibolon, men også her er dataene noe motstridende (10). I norsk veileder angis det lite stimulering av endometriet ved bruk av tibolon, men da kommentert med hensyn til at dette medfører mindre blødning (5).

Referenser:
  1. Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) Livial. (Sist oppdatert: 25. august 2021). b) Activelle. (Sist oppdatert: 21. august 2023), c) Trisekvens. (Sist oppdatert: 30. november 2023). d) Estradot. (Sist oppdatert: 1. juni 2023) https://www.legemiddelsok.no/
  2. Øverlie I, Liavaag A et al. Overgangsalder - menopause. Norsk gynekologisk forening. Veileder i gynekologi (2023). http://www.legeforeningen.no/ (Lest: 12. april 2024).
  3. Casper RF. Clinical manifestations and diagnosis of menopause. Version: 35.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert:29. juni 2023).
  4. Martin KA, Barbieri RL. Treatment of menopausal symptoms with hormone therapy. Version: 57.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 20. november 2023).
  5. Svensk forening for obstetrik og gynekologi. SFOG-råd för menopausal hormonbehandling 2019. Bakgrundsdokument. https://www.sfog.se. (Sist oppdatert: 21. januar 2021).
  6. Kulkarni J, Gavrilidis E, Thomas N, Hudaib AR, Worsley R, Thew C, Bleeker C, Gurvich C. Tibolone improves depression in women through the menopause transition: A double-blind randomized controlled trial of adjunctive tibolone. J Affect Disord 2018; 236: 88-92.
  7. Herson M, Kulkarni J. Hormonal Agents for the Treatment of Depression Associated with the Menopause. Drugs Aging 2022; 39(8): 607-618.
  8. Loprinzi CL, Casper RF. Menopausal hot flashes. Version: 42.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 31. august 2023).
  9. Langaas HC, Espnes KA. Menopausal hormonterapi (MHT) – Hva er status i 2021? (Publisert: 14. september 2021) www.relis.no
  10. Martin KA, Barbieri RL. Preparations for menopausal hormone therapy. Version: 44.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 18. januar 2023).