Dosering og varighet av kolkisin i behandling av urinsyregiktanfall

Fråga: Ved behandling av urinsyregiktanfall med kolkisin står det oppgitt i Felleskatalogen at det ikke bør tas mer enn 6 mg (12 tabletter) i en behandlingsrunde. Legevakthåndboken foreslår følgende dosering for behandling med kolkisin mot urinsyregiktanfall: 0,5 mg x 3 i 7-14 døgn, altså maks 21 mg. Hva blir mest hensiktsmessig å følge? Spørsmål fra lege i spesialisering.

Svar: OPPSUMMERING

• Kolkisin er et legemiddel som har vært brukt i lang tid mot urinsyregiktanfall.
• Kolkisin har et smalt terapeutisk vindu og er kjent for å kunne gi svært alvorlige bivirkninger i økende doser.
• I dag doseres kolkisin lavere enn tidligere, ettersom lavere doser har vist seg effektive, er tryggere for pasienten og gir mindre bivirkninger.
• Vi anbefaler å følge Veileder i Revmatologi for dosering av til kolkisin ved urinsyregiktanfall:
  1 mg kolkisin tas umiddelbart første dag i behandling av urinsyregiktanfall, etterfulgt av en dose på 0,5 mg en time senere. Påfølgende dager kan en dose på 0,5 mg tas to-tre ganger daglig i noen dager til anfallet er over. Effekten av kolkisin er mye dårligere eller fraværende, dersom behandling settes i gang etter 24 timer fra anfallet startet. Dersom pasienten ikke blir bedre i løpet av noen dager, bør behandlingen seponeres.
• Pasientens individuelle risikofaktorer for utvikling av alvorlige bivirkninger må tas hensyn til ved vurdering av oppstart med kolkisin og valg av eventuell dose.

BAKGRUNN
Kolkisin er et legemiddel som har vært brukt i århundrer til behandling av urinsyregikt, men har ikke blitt grundig studert i randomiserte studier (1). I Norge er det ingen klare førstevalg for urinsyregiktanfall, men glukokortikoider er i økende grad foretrukket som førstelinjebehandling i utenlandske anbefalinger/veiledere (1, 2, 3).

Kolkisin har et smalt terapeutisk vindu og er kjent for å kunne føre til svært alvorlige bivirkninger ved økende dose (4). Det er vist at lavere doser (1,8 mg) kolkisin gir like god effekt som høyere doser (4,8 mg) i behandling av akutt urinsyregikt, og at det gir en reduksjon av alvorlige bivirkninger (5). Dette har ført til at man i dag anbefaler en lavere dosering med kolkisin, sammenlignet med doseringene som ble gitt tidligere (1, 5, 6).

Dosering ved urinsyregiktanfall
I Legevakthåndboken står følgende om kolkisin: «Preparatet kan skrives ut på vanlig resept selv om medikamentomtale mangler i Felleskatalogen" (7). Dette tyder på at informasjonen er eldre og at kilden ikke er oppdatert, ettersom medikamentomtale finnes via Felleskatalogen (4, 8). Vi har heller ikke funnet referanse eller oppdateringsdato for den aktuelle kilden (7).

I Veileder for Revmatologi, oppdatert i 2022, anbefales følgende dosering for kolkisin for behandling av urinsyregiktanfall: 1 mg tas umiddelbart, etterfulgt av 0,5 mg en time senere (initialt regime). De påfølgende dagene tas 0,5 mg x 2-3 ganger daglig i noen få dager inntil anfallet er gått over (2). Det trekkes også frem at det er et poeng at behandling med kolkisin mot urinsyregiktanfall bør startes opp i løpet av 24 timer fra anfallet begynner. Dette har bakgrunn i at effekten av kolkisin er mye dårligere eller fraværende, dersom behandling settes i gang etter 24 timer fra anfallet startet (2). Det synes fornuftig å seponere behandlingen dersom den ikke har effekt etter noen dager (4).

I den norske preparatomtalen anbefales det at det ikke bør tas mer enn 6 mg i behandlingsperioden for anfallet, og at en ny behandlingskur ikke igangsettes på minst 3 dager (4). I en eldre publikasjon fra New Zealand omtales et mer intenst behandlingsprogram, hvor man tok en startdose på 1,2 mg, etterfulgt av en tablett på 0,6 mg hver 2.time helt til pasientens anfall var over, pasienten fikk diaré eller gastrointestinale symptomer eller nådde maksimal dose på 6 mg (10 tabletter) (9). Det synes at grensen på 6 mg kan være satt for å forebygge alvorlige bivirkninger og toksisitet, i en tid der man doserte kolkisin høyere med hyppigere intervall over kort tid. I dag anbefales kolkisin dosert i en lavere dose med lengre intervall, fordi man har sett at lavere doseringer og lengre intervall er vist å være effektivt, samtidig som at det er tryggere for pasienten og gir mindre bivirkninger (1, 2, 5, 6).

Dosering ved urinsyregiktanfall når kolkisin brukes profylaktisk
I amerikanske kilder skiller man mellom behandling av urinsyregiktanfall og profylaktisk behandling (1, 6). Anfallsbehandlingen omtales som den totale dosen på 1,5-1,8 mg første dagen, mens videre behandling sammenfaller med profylaktisk dosering (1, 6, 10). I UpToDate anbefaler forfatterne 0,5/0,6 mg (etter tilgjengelig styrke) to ganger daglig inntil 48 timer etter at anfallet er ferdig (1). Hos pasienter som allerede bruker kolkisin profylaktisk mot urinsyregikt (0,5/0,6 mg en eller to ganger daglig), foreslår UpToDate at disse pasientene bruker det overnevnte doseringsregimet for behandling av urinsyregiktanfallet før de går tilbake til deres vanlige profylaktiske dose etter at anfallet er ferdig (1).

Forsiktighetsregler og kontraindikasjoner
Når man vurderer oppstart av behandling med kolkisin er det viktig at man tar hensyn til pasienten sine individuelle risikofaktorer for utvikling av alvorlige bivirkninger (1, 6). Dosering av kolkisin avhenger av pasientens alder og nyre- og leverfunksjon (1, 4, 6). Kolkisin er substrat for CYP3A4 og P-glykoprotein, og samtidig bruk av CYP3A4-hemmere eller P-glykoprotein-hemmere kan øke kolkisinkonsentrasjonen (4). Generelt anbefales reduksjon av kolkisin-dose hos pasienter med ellers normal nyre- og leverfunksjon, og som har brukt denne typen hemmere (og spesielt om de er sterke hemmere) i løpet av de siste 14 dagene (1, 4, 5). Kolkisin bør brukes med forsiktighet til pasienter med nedsatt nyrefunksjon (1, 4), og er kontraindisert ved eGFR <30 (2, 4).

Referenser:

1. Gaffo AL. Treatment of gout flares. Version 62.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 30. november 2023).
2. Norsk revmatologisk forening: Nasjonal veileder i revmatologi. Urinsyregikt (arthritis urica). Versjon 1.3. https://metodebok.no/index.php?action=topic&;amp;item=mH94mK8Y (Publisert: 7. juli 2024).
3. Norsk elektronisk legehåndbok. Urinsyregikt. https://legehandboka.no/ (Sist revidert: 8. juni 2024).
4. Direktoratet for medisinske produkter. Colrefuz 500 mikrogram tabletter. https://legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 20. januar 2023).
5. Cerkeltaub RA, Furst DE et al. High versus low dosing of oral colchicine for early acute gout flare: Twenty-four-hour outcome of the first multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled, parallel-group, dose-comparison colchicine study. Arthritis Rheum. 2010;62(4): 1060-8. RA, HYPERLINK &quot;Furst DE et al. High versus low dosing of oral colchicine for early acute gout flare: Twenty-four-hour outcome of the first multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled, parallel-group, dose-comparison colchicine study. Arthritis Rheum. 2010;62(4): 1060-8. DOI:10.1002/art.27327
6. Snow EK, editor. Colchicine. The AHFS Drug Information (online). https://www.medicinescomplete.com/ (Sist oppdatert: 11. juni 2024).
7. Legevakthåndboken. Urinsyregikt. https://lvh.no/ (Lest: 20. juni 2024).
8. Felleskatalogen. Felleskatalogteksten Colrefuz. https://felleskatalogen.no/ (Sist endret: 3. juli 2023).
9. New Zealand Medical Devices Safety Authority. Medsafe Editorial Team. Colchicine Toxicity Prompts Dosage Change. https://www.medsafe.govt.nz/profs/puarticles/colchicinetoxicity.htm (Publisert: Desember 1998).
10. Dailymed. Colcrys-colchicine tablet, film coated. https//dailymed.nlm.nih.gov/ (Sist oppdatert: 15. mars 2012).