Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Tilskudd med kolekalsiferol hos pasient med kronisk nyresykdom behandlet med alfakalsidol



Fråga: Henvendelse vedrørende en pasient med D-vitaminmangel i mange år, behandlet med daglig tilskudd av kolekalsiferol (Divisun). Pasienten har utviklet nyresvikt, og bruker derfor alfakalsidol (Etalpha). Trenger pasienten tilskudd mot D-vitaminmangel i form av kolekalsiferol siden hun også får alfakalsidol, og begge disse preparatene inneholder vitamin D3? Spørsmål fra lege i allmennpraksis.

Svar: Oppsummering:
Anbefalingene i litteraturen vedrørende kombinasjonsbehandling med kolekalsiferol og aktive vitamin D-analoger, som alfakalsidol, er til dels uklare og motstridende. Kolekalsiferol (Divisun) er ifølge preparatomtalen ikke anbefalt hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon fordi substansen ikke metaboliseres som normalt ved eGFR under 30-40 mL/min. Flere kilder anbefaler likevel tilskudd av vitamin D også ved påvist mangel hos pasienter med alvorlig nyresvikt. For pasienter med progredierende eller alvorlig sekundær hyperparatyreoidisme og nyresvikt anbefales aktive vitamin D-analoger, som alfakalsidol eller kalsitriol, i visse tilfeller. Vårt råd er at man avklarer kombinasjonsbehandlingen med behandlende spesialist, som typisk vil være en nefrolog og/eller endokrinolog, i hvert enkelt tilfelle.

Bakgrunn:

Vitamin D3
Vitamin D3 i form av kolekalsiferol produseres i hudceller når huden utsettes for sollys, og kan også tilføres kroppen i form av matvarer eller tilskudd, slik som Divisun. Kolekalsiferol omdannes til 25-hydroksy-vitamin D3 (kalsidiol) i leveren, som fungerer som kroppens lagerform av vitamin D og har beskjeden biologisk aktivitet (1a, 2). Kalsidiol brukes som et mål på kroppens lager av vitamin D, men det er omdiskutert hva som er det optimale nivået (3). Konsentrasjoner over 50 nmol/l oppgis å dekke behovet til mesteparten av befolkningen, og dette nivået anbefales også i den norske retningslinjen for osteoporose ved kronisk nyresvikt (3-4). Videre blir kalsidiol hovedsakelig omdannet av enzymet 1-alfa-hydroksylase til 1,25-dihydroksy-vitamin D3 (kalsitriol) i nyrene, som er den mest aktive metabolitten av vitamin D3 (1a, 2-3).

Redusert konsentrasjon av kalsitriol ved nyresvikt
Ved progredierende nyresvikt er det redusert aktivitet og tap av enzymet 1-alfa-hydroksylase, og dermed faller konsentrasjonene av kalsitriol, spesielt når eGFR er under 40 ml/min/1,73 m2. Dette kan forstyrre mineralmetabolismen. Utskillelsen av kalsium og fosfat i nyrene er underlagt en streng hormonell kontroll. En hypotese er at ved redusert kalsitriol vil en kompensatorisk økning av parathyroideahormon (PTH) sikre at kalsium og fosfatverdiene blir holdt relativt stabile innenfor normalområdene inntil GFR faller under 20 ml/min/1,73 m2.

Sekundær hyperparatyreoidisme (SHPT) som komplikasjon ved avansert kronisk nyresykdom oppstår som følge av en rekke kompliserte mekanismer og forstyrrelser som igangsetter og opprettholder økt PTH-sekresjon. Dette inkluderer blant annet økt konsentrasjon av fibroblast vekstfaktor 23 (FGF23), redusert konsentrasjon av kalsitriol, fosfatretensjon, redusert konsentrasjon av fritt ionisert kalsium, og redusert uttrykk av vitamin D-reseptorer (VDR), kalsium-sensoriske reseptorer (CaSR), og FGF-reseptorer i paratyroidea (5-6).

Behandling med D-vitamin ved nyresykdom
Vi har kun sett på anbefalinger for tilskudd av vitamin D og aktive vitamin D-analoger, til pasienter med nyresykdom som ikke behandles med dialyse. Flere kilder anbefaler at D-vitaminmangel bør behandles hos pasienter med kronisk nyresykdom som har utviklet sekundær hyperparatyreoidisme, og at D-vitaminmangelen bør korrigeres på samme måte som hos den øvrige befolkningen (. I preparatomtalen til kolekalsiferol (Divisun) er det angitt av vitamin D i form av kolekalsiferol ikke metaboliseres normalt hos pasienter med alvorlig nedsatt nyrefunksjon, og andre former for vitamin D kan derfor være nødvendig.

Alfakalsidol er en potent vitamin D3-analog, som omdannes hurtig og praktisk talt fullstendig i leveren til kalsitriol. Den brukes derfor blant annet ved forstyrrelser i kalsium/fosfat-omsetningen som skyldes nedsatt produksjon av kalsitriol i nyrene (1b). Flere kilder anbefaler at aktive vitamin D-analoger, som alfakalsidol eller kalsitriol, reserveres til progredierende eller alvorlig hyperparatyreoidisme (tross korrigering av modifiserbare faktorer som D-vitaminmangel og hyperfosfatemi) i visse tilfeller (7-8).

Uklarheter vedrørende kombinasjonsbehandling med kolekalsiferol og alfakalsidol
I kildene vi har identifisert over fremstår det uklart om man skal kontinuere vitamin D-tilskudd, slik som kolekalsiferol, når man starter opp med aktivt D-vitamin, som alfakalsidol eller kalsitriol (7-8). I preparatomtalen til alfakalsidol (Etalpha) oppgis det at bruk av andre vitamin D-preparat bør unngås på grunn av økt risiko for hyperkalsemi (1b). I nasjonal faglig retningslinje for nyresykdom ved diabetes anbefales det at behandling med aktivt D-vitamin ikke skal kombineres med andre D-vitaminpreparater (9). I motsetning, er det i generell veileder i pediatri som omhandler kronisk nyresykdom, angitt at ved bruk av alfakalsidol anbefales vanlig vitamin D-tilskudd i tillegg (10). Nasjonal veileder i endokrinologi oppgir at ved enkelte sykdommer, slik som nyresvikt, kan det være behov for aktivt vitamin D i tillegg til kolekalsiferol (11). Vi gjenfinner også beskrivelse av kombinasjonsbehandling i en artikkel fra 2018 skrevet av endokrinologer og nefrologer, men forfatterne påpeker at det foreligger lite dokumentasjon på denne tilnærmingen hos pasienter med kronisk nyresykdom (12).

Referenser:
  1. Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) a) Divisun (Sist oppdatert: 30. juni 2023) b) Etalpha. (Sist oppdatert: 1. juni 2021).https://www.legemiddelsok.no/
  2. Pazirandeh S, Burns DL. Overview of vitamin D. Version 29.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 8. september 2023).
  3. Dahl SR, Thorsby PM. Vitamin D (25-OH) total I serum. Medisinsk biokjemi (OUS). Oslo universitetssykehus. https://metodebok.no/ (Sist oppdatert: 19. oktober 2023)
  4. Tazmini K, Pihlstrøm HK et al. Nasjonal veileder endokrinologi. Osteoporose ved kronisk nyresykdom og hos nyretransplanterte. https://metodebok.no (Sist oppdatert: 22. april 2024).
  5. Blekestad IH, Gøransson LG. Kronisk nyresykdom og forstyrrelser i kalsium- fosfatomsetningen. Indremedisineren. Fagtidsskrift for Norsk Indremedisinsk Forening. 2017; 2:26-28.
  6. Qunibi W. Overview of chronic kidney disease-mineral and bone disorder (CKD-MBD) . Version 32.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 24. mai 2024).
  7. Quarles LD. Management of secondary hyperparathyroidism in adult nondialysis patients with chronic kidney disease. Version 45.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 12. mai 2023).
  8. Chronic kidney disease. In: BMJ Best practice. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 2. november 2022).
  9. Helsedirektoratet. Diabetes. Nasjonal faglig retningslinje. https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/diabetes (Sist oppdatert: 15. april 2020).
  10. Norsk barnelegeforening. Generell veileder i pediatri. 10.6 Kronisk nyresykdom: oppfølging og behandling. https://www.helsebiblioteket.no/innhold/retningslinjer/pediatri/generell-veileder-i-pediatri (Sist oppdatert: 13. april 2024)
  11. Bakke Å, Tazmini K et al. Nasjonal veileder endokrinologi. Vitamin D-mangel. https://metodebok.no (Sist oppdatert: 29. april 2024).
  12. Giannini S, Mazzaferro S et al. Raising awareness on the therapeutic role of cholecalciferol in CKD: a multidisciplinary-based opinion. Endocrine. 2018;59(2):242-259