Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Behandling med interleukinhemmere ved samtidig psoriasis og multippel sklerose



Fråga: Henvendelse fra lege ved hudavdeling om en pasient med multippel sklerose (MS) og psoriasis. For sin MS får pasienten dimetylfumarat, men behandlingen har ikke hatt effekt på psoriasis og det er indikasjon for biologisk behandling mot sykdommen. TNF-hemmere vil unngås grunnet MS, men interleukin(IL)-23-hemmer og eventuelt IL-17-hemmer oppfattes som trygt. Er det grunn til forsiktighet ved bruk av IL-23- eller IL-17-hemmere med hensyn til MS? De har selv identifisert litteratur som omtaler at IL-hemmere kan ha positiv effekt på MS.

Svar: Oppsummering: Selv om det foreligger teoretisk rasjonale for at biologiske legemidler mot interleukin(IL)-17 og -23 kan være trygge, og potensielt også effektive mot multippel sklerose (MS), så er datagrunnlaget tynt for pasienter med komorbid psoriasis og MS. IL-17-hemmere (sekukinumab/iksekizumab) fremmes som det fremste alternativet ved komorbid psoriasis og MS da det er noe dokumentasjon som tyder på at legemidler med dette angrepspunktet kan ha effekt mot både MS og psoriasis. Ustekinumab, en IL-12/23-hemmer, er undersøkt ved MS, og data tyder på at det er et trygt valg, men som hovedsakelig ikke har vist effekt på MS, og trekkes derfor frem som andrevalg. Studier på andre IL-23-hemmere til pasienter med psoriasis har ikke rapportert tilfeller av MS under behandling, men begrenses av at det foreligger lite dokumentasjon på behandling hos pasienter med MS. Andre IL-23-hemmere utenom ustekinumab foreslås derfor som tredjevalg.

Så lenge det foreligger lite dokumentasjon, så burde man utvise forsiktighet og følge opp pasienten tett med hensyn til toleranse av behandling, samt rapportere bivirkninger dersom de oppstår under behandling.

Bakgrunn:
Interleukin(IL)-23/17-aksen av betydning for både psoriasis og multippel sklerose (MS) Studier har vist at pasienter med psoriasis har signifikant høyere risiko for å utvikle multippel sklerose (MS), og data antyder en sterkere sammenheng med økt alvorlighet av psoriasis (1-3). Jeg har forsøkt å gå litt i dybden på svært komplisert immunologisk patofysiologi, men dette er trolig noe dere forstår og kan mye bedre enn meg, og muligens er det overflødig informasjon. IL-23 er viktig for å opprettholde differensiering av Th17-celler, de beste kjente produsentene av IL-17A og IL-17F, som igjen aktiverer produksjon av inflammatoriske mediatorer. Oppdagelsen av IL-23/IL-17-aksen og at dysregulering av denne er av betydning for utvikling av autoimmune, inflammatoriske sykdommer har ført til utvikling legemidler med ulike angrepspunkt mot denne aksen. Imidlertid har disse legemidlene ikke vist klinisk effekt ved alle de ulike tilstandene som har blitt undersøkt. En mulig forklaring har vært vevsspesifisitetene til disse cytokinene, samt har studier vist at celler kan produsere IL-17A og IL-17F uavhengig av IL-23, noe som spiller en viktig rolle i inflammasjon og autoimmunitet (4-5). Genomvide assosiasjonsstudier, eller på engelsk genomwide association studies (GWAS), har identifisert overlappende genetiske risikofaktorer for multippel sklerose og psoriasis som antyder blant annet involvering av (IL-17) (6), og polymorfismer innenfor IL-23-reseptorgenet (7).

IL-17-hemmere
I en fase II-studie på 73 pasienter som undersøkte IL-17-hemmeren sekukinumab (til 38 pasienter) eller placebo mot MS var det en trend mot at sekukinumab reduserte nye kontrastladende lesjoner på MR, men resultatene for det primære endepunktet var ikke statistisk signifikante (8). En nylig publisert artikkel gjennomførte litteratursøk med hensyn til bruk av IL-17-hemmere til pasienter med psoriasis og preeksisterende, eller nyoppstått, demyeliniserende sykdom. De identifiserte seks kasus-rapporter der bruk av IL-17-hemmere ble gitt til pasienter med psoriasis og preeksisterende MS. Fire av pasientene fikk behandling med sekukinumab, mens to av pasientene ble behandlet med iksekizumab. Hos fem av pasientene medførte behandlingen sykdomskontroll av symptomer fra både hud og nervesystem (9). En pasient opplevde respons på psoriasis, men fikk tilbakefall av nevrologiske symptomer. I den aktuelle saken kunne man ikke konkludere om sekukinumab førte til en forverring av den preeksisterende nevrologiske tilstanden, eller om behandlingen bare ikke var effektiv mot pasientens MS (10).

Ustekinumab
For IL-12/23-hemmere (ustekinumab) er det publisert en kasusrapport med to pasienter som ble behandlet med klinisk remisjon av samtidig psoriasis og MS (11). En fase II-studie på 249 pasienter som undersøkte ustekinumab til pasienter med MS viste at medisinen var godt tolerert, men hadde ikke effekt på MS (12). MS er ikke rapportert som bivirkning i en randomisert klinisk studie med 766 pasienter som undersøkte ustekinumab til pasienter med psoriasis (13-14).

IL-23-hemmere
For de andre IL-23-hemmerne finnes det mindre dokumentasjon til bruk hos pasienter med MS, muligens fordi pasienter med psoriasis og MS som komorbiditet har blitt ekskludert fra randomiserte kontrollerte studier. Tre randomiserte kontrollerte studier med totalt 2081 pasienter undersøkte tildrakizumab til pasienter med psoriasis, og det ble ikke rapportert tilfeller av MS som bivirkning (15). To andre randomiserte kontrollerte studier med nesten 1000 pasienter sammenlignet risankizumab med ustekinumab eller placebo og heller ikke der ble det rapportert tilfeller av MS hos pasienter med psoriasis (16). Tilsvarende ble også vist i en studie som undersøkte guselkumab mot adalimumab eller placebo mot psoriasis (17).

Oversiktsartikler med anbefalinger
Vi har identifisert to oversiktsartikler med behandlingsanbefalinger (fra 2021 og 2023) der forfatterne anbefaler IL-17-hemmere som førstevalg, IL-12/23-hemmer (ustekinumab) som andrevalg og andre IL-23-hemmere som tredjevalg ved behov for biologisk behandling ved samtidig psoriasis og MS, med begrunnelse i argumentene over (18-19). En annen nylig publisert oversiktsartikkel om IL-23/17-aksen innen psoriasis påpeker at MS ikke er bekreftet som kontraindikasjon for IL-17 og IL-23-hemmere (20).

Referenser:
  1. Islam MM, Poly TN et. Increase risk of multiple sclerosis in patients with psoriasis disease: an evidence of observational studies. Neuroepidemiology. 2019;2:152–60.
  2. Liu CY, Tung TH et al. Association of multiple sclerosis with psoriasis: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Am J Clin Dermatol 2019; 20: 201–208.
  3. Silfvast-Kaiser AS, Homan KB et al. A narrative review of psoriasis and multiple sclerosis: links and risks. Psoriasis (Auckl). 2019;9:81-90.
  4. Schinocca C, Rizzo C et al. Role of the IL-23/IL-17 Pathway in Rheumatic Diseases: An Overview. Front Immunol. 2021;12:637829.
  5. Navarro-Compán V, Puig L et al. The paradigm of IL-23-independent production of IL-17F and IL-17A and their role in chronic inflammatory diseases. Front Immunol. 2023;14:1191782.
  6. Patrick MT, Nair RP et al. Shared Genetic Risk Factors for Multiple Sclerosis/Psoriasis Suggest Involvement of Interleukin-17 and Janus Kinase-Signal Transducers and Activators of Transcription Signaling. Ann Neurol. 2023;94(2):384-397.
  7. Cargill M, Schrodi SJ et al. A large-scale genetic association study confirms IL12B and leads to the identification of IL23R as psoriasis-risk genes. Am J Human Genet. 2007;80:273–90.
  8. Havrdová E, Belova A et al. Activity of secukinumab, an anti-IL-17A antibody, on brain lesions in RRMS: results from a randomized, proof-of-concept study. J Neurol. 2016;263(7):1287-95
  9. Tsiogkas SG, Tsimourtou V et al. Risk of multiple sclerosis in patients with psoriasis receiving anti-IL-17 agents: A case-based review. J Dermatol. 2024;51(6):844-848.
  10. Diebold M, Müller S et al. A case of concomitant psoriasis and multiple sclerosis: Secukinumab and rituximab exert dichotomous effects in two autoimmune conditions. Mult Scler Relat Disord. 2019; 31: 38–40
  11. Chang S, Chambers CJ et al. Successful treatment of psoriasis with ustekinumab in patients with multiple sclerosis. Dermatol Online J. 2015;21:7
  12. Segal BM, Constantinescu CS et al. Repeated subcutaneous injections of IL12/23 p40 neutralising antibody, ustekinumab, in patients with relapsing-remitting multiple sclerosis: a phase II, double-blind, placebo-controlled, randomised, dose-ranging study. Lancet Neurol. 2008;7(9):796–804.
  13. Leonardi CL, Kimball AB et al. Efficacy and safety of ustekinumab, a human interleukin-12/23 monoclonal antibody, in patients with psoriasis: 76-week results from a randomised, double-blind, placebo-controlled trial (PHOENIX 1). Lancet. 2008;371(9625):1665–74.
  14. Papp KA, Griffiths CE et al. Long-term safety of ustekinumab in patients with moderate-to-severe psoriasis: final results from 5 years of follow-up. Br J Dermatol. 2013;168(4):844–54.
  15. Blauvelt A, Reich K, et al. Safety of tildrakizumab for moderate-to-severe plaque psoriasis: pooled analysis of three randomized controlled trials. Br J Dermatol. 2018;179(3):615–22.
  16. Gordon KB, Strober B, Lebwohl M, Augustin M, Blauvelt A, Poulin Y, et al. Efficacy and safety of risankizumab in moderate-to-severe plaque psoriasis (UltIMMa-1 and UltIMMa-2): results from two double-blind, randomised, placebo-controlled and ustekinumab-controlled phase 3 trials. Lancet. 2018;392(10148):650–61.
  17. Blauvelt A, Papp KA et al. Efficacy and safety of guselkumab, an anti-interleukin-23 monoclonal antibody, compared with adalimumab for the continuous treatment of patients with moderate to severe psoriasis: results from the phase III, double-blinded, placebo- and active comparatore-controlled VOYAGE 1 trial. J Am Acad Dermatol. 2017;76:405–17.
  18. Thatiparthi A, Martin A et al. Biologic Treatment Algorithms for Moderate-to-Severe Psoriasis with Comorbid Conditions and Special Populations: A Review. Am J Clin Dermatol. 2021;22(4):425-442.
  19. Jiang Y, Chen Y et al. Biologic and Small-Molecule Therapies for Moderate-to-Severe Psoriasis: Focus on Psoriasis Comorbidities. BioDrugs. 2023;37(1):35-55.
  20. Potestio L, Martora F et al. The Role of Interleukin 23/17 Axis in Psoriasis Management: A Comprehensive Review of Clinical Trials. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2024;17:829-842.