Frågedatum: 2024-07-18

RELIS database 2024; id.nr. 16914, RELIS Vest

Bruk av kombinasjons p-piller ved migrene med aura og over 35 år

Fråga: Henvendelse angående kombinasjons p-piller til en kvinne over 35 år som har migrene med aura og behov for prevensjon. Pasienten røyker ikke, er slank, har normalt blodtrykk og har testet negativt for faktor V Leiden-mutasjon. Gynekolog har frarådet bruk av spiral de neste seks månedene på grunn av en forestående gynekologisk operasjon. Pasienten tåler ikke gestagen-p-piller på grunn av en hudsykdom som trigges av disse, og ønsker å bruke en lavdosert kombinasjons p-pille, for eksempel desogestrel/etinyløstradiol (Mercilon), i opptil seks måneder. Er dette forsvarlig med tanke på risikoen? Spørsmål fra lege i allmennpraksis.

Sammanfattning: Både migrene med aura og bruk av østrogenholdig prevensjon øker risikoen for arterielle tromboemboliske hendelser. Det finnes imidlertid lite dokumentasjon av høy kvalitet på bruk av lavdoserte p-piller til kvinner med migrene med aura. Selv om den absolutte risikoen er lav, frarådes likevel kvinner med migrene med aura å bruke kombinasjons-p-piller på grunn av kombinert økt risiko for arterielle trombotiske hendelser i flere kilder. Andre påpeker at det kan være forsvarlig å bruke kombinasjonspreparater til pasienter med migrene med aura dersom det foreligger en klar indikasjon eller dersom pasienten ønsker dette etter grundig informasjon om risikoene.

Svar: Risiko for arterielle tromboemboliske hendelser ved bruk av kombinasjonspreparater
Arterielle tromboemboliske hendelser, herunder hjerneinfarkt og hjerteinfarkt, er en svært sjelden hendelse hos fertile kvinner under 45 år. Den absolutte risikoen for hjerneslag for yngre kvinner er omtrent 5 til 10 per 100 000 kvinneår, og økende med alder (1). Kombinasjonspreparater, som kombinasjons p-piller, medfører en økt risiko for arteriell tromboembolisk sykdom, og risikoen virker å øke med økende dose av østrogen i kombinasjons p-piller (2). En kilde oppgir en dobling av risikoen for å få hjerneslag ved bruk av kombinasjonspreparater (1). En stor dansk kohortstudie rapporterte om en økning i risiko for arterielle tromboemboliske hendelser ved bruk av hormonell prevensjon med etinyløstradiol. Studien fant en forekomst av iskemisk hjerneslag på 21,4 per 100 000 kvinneår og av hjerteinfarkt på 10,1 per 100 000 kvinneår (3). Tilsvarende forekomst av iskemisk hjerneslag og hjerteinfarkt ved bruk av kombinasjons p-piller ble observert i en fransk kohortestudie (4). Selv om risikoen fremdeles er lav, vil likevel enhver økning i risiko være av betydning grunnet betydelig sykelighet og dødelighet forbundet med arterielle tromboemboliske hendelser. Sammenlignet med kvinner som ikke er gravide, er risikoen for arterielle tromboemboliske hendelser, inkludert slag og hjerteinfarkt, 3 til 4 ganger høyere under graviditet, og graviditet er derfor heller ikke risikofritt (5-6). Studier har ikke vist økt risiko for hjerneblødning ved bruk av kombinasjonspreparater (2).

Risiko for arterielle tromboemboliske hendelser ved migrene med aura
Studier har vist at migrene med aura er assosiert med økt risiko for kardio- og cerebrovaskulære hendelser (7), inkludert hjerneslag og hjerteinfarkt, og det er rapportert omtrent en dobling i relativ risiko for hjerneslag (8). Det finnes bare begrenset dokumentasjon når det gjelder risikoen arterielle tromboemboliske hendelser hos kvinner som har migrene med aura og samtidig bruker kombinasjonspreparater. En systematisk oversiktsartikkel fra 2016 konkluderte med at dokumentasjonen, som var av middels til lav kvalitet, tyder på en økt risiko for hjerneslag blant brukere av kombinasjonspreparater med migrene sammenlignet med ikke-brukere av kombinasjonspreparater med migrene, og at effekten på risikoen for iskemisk slag av migrene og kombinasjonspreparater er additive (9).

Flere fraråder bruk av kombinasjonspreparater ved migrene med aura
I Verdens helseorganisasjon (WHO) sin publikasjon om medisinske kriterier for bruk av prevensjon, «Medical eligibility criteria for contraceptive use», er bruk av kombinasjons p-piller til kvinner med migrene med aura angitt som kategori 4: «A condition which represents an unacceptable health risk if the contraceptive method is used» (10). Den samme anbefalingen om å unngå kombinasjonspreparater ved migrene med aura gjenfinnes i andre kilder (1, 11-12).

I en artikkel i UpToDate beskrives det at personer med migrene med aura vanligvis ikke er kandidater for prevensjonsmidler som inneholder østrogen, men at studier av høy kvalitet på lavdose østrogenholdige prevensjonsmidler mangler, og derfor bør bruk av østrogenholdig prevensjon hos pasienter med aura vurderes individuelt. Forfatterne angir at for de som har en klar indikasjon for østrogenholdige prevensjonsmidler, som ved endometriose, eller som ønsker denne metoden etter en grundig diskusjon rundt risikoene, kan det være forsvarlig å bruke dem (13).

Andre risikofaktorer som bør kartlegges
Alder over 35 år er angitt som risikofaktor for arterielle tromboemboliske hendelser, men er alene ikke ansett som kontraindikasjon for ellers friske kvinner. Andre forhold som bør kartlegges og vurderes samlet for å kunne vurdere medisinsk risiko inkluderer: vekt, røykestatus, blodtrykk og familiær risiko for kardiovaskulær sykdom og venetrombose (11, 14).

Individuell vurdering for den aktuelle pasienten
Siden pasienten ikke tåler rene systemiske gestagenpreparater, som gestagen p-piller, og ikke kan bruke spiral før om seks måneder, er det utfordrende å finne alternativ hormonell prevensjon. Dersom legen, i samvalg med kvinnen, velger å skrive ut kombinasjonspiller, bør dette være etter en grundig vurdering av nytte av behandlingen veiet opp mot risiko. Pasienten må være grundig informert om de potensielle risikoene og fordelene ved bruk av kombinasjonspiller i den aktuelle situasjonen.

1. Roe A Bartz DA. Combined estrogen-progestin contraception: Side effects and health concerns. Version 34.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 23. oktober 2023).
2. Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare Clinical Guidance. Combined hormonal contraception. https://www.fsrh.org/ (Sist oppdatert: oktober 2023).
3. Lidegaard Ø, Løkkegaard E et al. Thrombotic stroke and myocardial infarction with hormonal contraception. N Engl J Med. 2012 Jun 14;366(24):2257-66
4. Weill A, Dalichampt M et al. Low dose oestrogen combined oral contraception and risk of pulmonary embolism, stroke, and myocardial infarction in five million French women: cohort study. BMJ. 2016;353:i2002.
5. James AH, Bushnell CD et al. Incidence and risk factors for stroke in pregnancy and the puerperium. Obstet Gynecol. 2005; 106: 509–516.
6. James AH, Jamison MG et al. Acute myocardial infarction in pregnancy: a United States population-based study. Circulation. 2006; 113: 1564–1571.
7. Mahmoud AN, Mentias A et al. Migraine and the risk of cardiovascular and cerebrovascular events: a meta-analysis of 16 cohort studies including 1 152 407 subjects. BMJ Open. 2018;8(3):e020498.
8. Schürks M, Rist PM et al. Migraine and cardiovascular disease: systematic review and meta-analysis. BMJ 2009; 339: b3914.
9. Tepper NK, Whiteman MK, Zapata LB, et al. Safety of hormonal contraceptives among women with migraine: A systematic review. Contraception 2016;94:630–40.
10. Verdens helseorganisasjon (WHO). Medical eligibility criteria for contraceptive use. Fifth edition, 2015.
11. eMetodebok for seksuell helse. Prevensjonsmidler. https://emetodebok.no/ (Søk: 16. juli 2024)
12. KUPP (Kunnskapsbaserte Oppdateringsvisitter). Riktigere bruk av legemidler mot migrene. https://relis.no/kupp/ (Sist oppdatert: 23. juni 2021).
13. Ramzan M, Mehla S. Migraine-associated stroke: risk factors, diagnosis, and prevention. Version 47.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 4. mars 2024).
14. Norsk gynekologisk forening. Veileder i gynekologi 2023. Prevensjon. https://www.legeforeningen.no/ (Lest: 17. juli 2024).