Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Budesonid-formoterol som behovsmedisin ved mild astma



Fråga: Norsk forening for lungemedisin ønskjer hjelp med å finne oppdatert forsking på bruk av budesonid-formoterol som behovsmedisin ved mild astma. Sjølv les dei litteraturen slik at budesonid-formoterol er føretrukke behandling ved mild astma over for eksempel berre salbutamol (Ventoline), men dette speglast ikkje i Felleskatalogteksten. Foreininga ønskjer å arbeide opp mot myndigheitene slik at fleire kan få rett behandling, men treng eit oppdatert kunnskapsgrunnlag. Spørsmål frå lege som representerer Norsk forening for lungemedisin.

Svar: Vi er kjent med at GINA (Global Initiative for Asthma) fråråda bruk av korttidsverkande bronkodilator (SABA) åleine frå 2019, og samstundes introduserte anbefalinga om kombinasjonen av budesonid-formoterol anten ved behov eller som dagleg dose ved mild astma (trinn 1 og 2) (1, 2). Frå 2021 har kombinasjonen kortikosteroid til inhalasjon (ICS) + formoterol ved behov vore føretrukke behandling for trinn 1 og 2 i GINA (3).

Vi er også kjent med at det norske fagmiljøet støttar tilsvarande praksis og at dette blant anna framgår i kjelder som Norsk elektronisk legehandbok (NEL) (4), Pediatriveilederen (5), Astmaveileder for allmennpraksis (6), og kliniske råd for utredning og behandling av astma (7). Derimot finst det ikkje nasjonale anbefalingar, råd eller rettleiingar for behandling av mild astma, på noverande tidspunkt.

Vi støttar ønsket om at fleire pasientar med astma får mest mogleg optimal behandling. Arbeid opp mot myndigheitene vil likevel etter alt sannsyn ha avgrensa verdi kva gjeld endring av Felleskatalogteksten, særskilt dersom det er snakk om utviding av indikasjon/at GINA-anbefalingane speglast i indikasjons- og doseringsteksten. Vi utdjuper bakgrunnen for dette under, samt alternativ til å synleggjere fagspesifikke rettleiingar for behandling av mild astma i Felleskatalogen, dersom det er det som er ønskt.

Indikasjonsendring må godkjennast på europeisk nivå
Bruk av budesonid-formoterol som behovsmedisin ved mild astma er foreløpig ikkje godkjent i Noreg, og heller ikkje i andre land i Europa, etter det vi er kjent med. Innan ei slik godkjenning eventuelt føreligg, kan heller ikkje Felleskatalogteksten endrast på dette punktet, då desse tekstane må vere i samsvar med preparatomtalen (SPC), som er eit myndigheitsgodkjent, standardisert oppsett av kvalitet, tryggleik og effekt av legemiddelet. SPC må følgje regelverk, malar og rettleiingar frå både norske (Direktoratet for medisinske produkt - DMP) og europeiske legemiddelmyndigheiter (European Medicines Agency - EMA) (8).

Endringar i SPC omhandlande utviding av indikasjon, må søkast om frå innehavar av marknadsføringstillatinga (MT) (9). Legemiddel som er på marknaden i Noreg er ofte godkjent for bruk i fleire europeiske land eller heile EU/EØS-området. Dette gjeld også for budesonid-formoterol. Søknadar om endringar (variation application) frå MT-innehavar, handterast derfor anten av EMA sentralt (samling av ekspertise frå myndigheitene i fleire av medlemslanda), eller av legemiddelmyndigheitene i eit såkalla refereranseland (reference member state - RMS) på vegne av fleire berørte land (concerned member state - CMS) (9). Både godkjenning og avslag gjort av EMA/RMS vil vere gjeldande for alle CMS (9).

Søknad om utviding av indikasjonen for budesonid-formoterol til bruk ved behov ved mild astma vart gjort av MT-innehavar for Symbicort (AstraZeneca) i 2019 (10). Dei trakk likevel søknaden etter innvendingar frå det svenske Läkemedelsverket, som var RMS for søknaden. Meir om innvendingane kan lesast i Nytt om legemidler nr. 17-2019, publisert av dåverande Legemiddelverket (no: DMP) (10).

Etter søknaden vart trekt tilbake, uttalte MT-innehavar til Dagens Medisin at dei arbeidde vidare med dokumentasjonen og planla å søke på nytt i løpet av første halvår 2020 (11). Vi har ikkje funne seinare omtale av ein eventuell ny søknad, verken om ein slik er i prosess eller at det er publisert utfall av ein slik søknad. Sverige har også vore RMS for andre typar endringssøknadar gjeldande Symbicort, og vil etter alt sannsyn vere dei som behandlar ein eventuell ny søknad om indikasjonsutviding på europeisk nivå.

Felleskatalogen kan kontaktast direkte
Legemiddeltekstane i Felleskatalogen er skriven av legemiddelprodusenten/MT-innehavar i samarbeid med Felleskatalogens redaksjon. Felleskatalogen AS er eit dotterselskap av Legemiddelindustrien (LMI) (12).

At Felleskatalogteksten kan avvike frå norske retningslinjer eller terapitradisjonar, grunna at den må vere i samsvar med europeisk godkjent SPC, er ei kjend problemstilling. Til dømes er dette tilfellet for enkelte antibiotikadoseringar og for vaksinasjonsintervall, men i desse tilfella viser likevel Felleskatalogteksten (og SPC) tydeleg til at offentlege anbefalingar skal følgjast (13, 14). Felleskatalogen lenkar i desse tilfella til antibiotikaretningslinjene og vaksinasjonsrettleiaren.

Felleskatalogen er mykje brukt av klinikarar som eit arbeidsverktøy ved blant anna føreskriving, og har dei seinare åra integrert og utvikla ulike typar relevant informasjon for å best mogleg møte behovet til brukarane. Felleskatalogen oppgjev sjølv at deira visjon er at dei « skal være den beste kunnskapskilden om legemidler for helsepersonell, pasienter og allmennheten, og på den måten bidra til trygg og effektiv legemiddelbruk» (15). Vi føreslår derfor å kontakte Felleskatalogen for å høyre om dei kan bistå med å synleggjere rettleiingar for behandling av mild astma på nokon måte.

Budesonid-formoterol ved behov ved mild astma – kunnskapsgrunnlag
GINA gjennomfører litteratursøk to gonger i året, og oppsummerer i stor grad mykje av kunnskapsgrunnlaget, inkludert referansar, i sine årlege rapportar (3). Søkestrengen deira finst på https://ginasthma.org/about-us/methodology/.

I 2023, publiserte også det svenske Läkemedelsverket behandlingsanbefalingar for astma, der budesonid-formoterol ved behov anbefalast i trinn 1 (16). Til dei svenske behandlingsanbefalingane følgjer også ei oppsummering av det vitskaplege kunnskapsgrunnlaget, inkludert referansar, som også kan brukast som utgangspunkt (17).

For øvrig speglar heller ikkje ekvivalenten til Felleskatalogteksten i Sverige (FASS-teksten) eller svensk preparatomtale dei svenske behandlingsanbefalingane for mild astma (16, 18). I behandlingsanbefalingane påpeikast det også at dette på noverande tidspunkt ikkje er ein godkjent indikasjon ved mild astma (16).

Kunnskapsgrunnlaget for budesonid-formoterol ved behov ved mild astma, består i hovudsak av fire studiar (SYGMA 1, SYGMA 2, Novel START og PRACTICAL) (19-22). I tillegg er det gjort kunnskapsoppsummeringar (23-25), blant anna ei Cochrane-oppsummering (23). Vi finn også at det pågår ein studie for å vidare undersøke effektane av den anbefalte trinn-modellen med budesonid-formoterol (AIR-studien) (26). Ut frå dei initielle studiane spring det ulike post-hoc-analysar og kostnadseffektivitetsanalysar (kan finnast ved å søke på akronyma til studiane), og ei rekkje kommentarar frå det internasjonale fagmiljøet knytta til det nye behandlingsparadigmet.

Referenser:
  1. Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention, 2019. Tilgjengeleg frå: https://ginasthma.org/
  2. Reddel HK, FitzGerald JM et al. GINA 2019: a fundamental change in asthma management: Treatment of asthma with short-acting bronchodilators alone is no longer recommended for adults and adolescents. Eur Respir J 2019; 53(6): 1901046. doi: 10.1183/13993003.01046-2019.
  3. Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention, 2024. Tilgjengeleg frå: https://ginasthma.org/
  4. Norsk elektronisk legehåndbok. Astma hod ungdom (≥ 12 år) og voksen. https://legehandboka.no/ (Sist oppdatert: 18. mars 2024).
  5. Generell veileder i pediatri. 7.8.2 Astma bronkial - Barn og ungdom i alder 6-18 år. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist fagleg oppdatert: 1. januar 2020).
  6. Lunger i praksis. Astmaveileder for allmennpraksis 2022. https://www.lungeripraksis.no/
  7. Lunger i praksis. Kliniske råd nr. 4: Utredning og behandling av astma, 2022. https://www.lungeripraksis.no/
  8. Direktoratet for medisinske produkt. Preparatomtale og pakningsvedlegg. https://www.dmp.no/ (Sist oppdatert: 6. september 2023).
  9. European Union, European Commission. Commision Regulation (EC) No 1234/2008 of 24 November 2008. https://eur-lex.europa.eu/legal-content/en/ALL/?uri=CELEX%3A32008R1234 (Lest. 24. juli 2024).
  10. Direktoratet for medisinske produkt. Nytt om legemidler 17-2019. Legemiddelverket støtter ikke nye anbefalinger fra GINA om behandling av mild astma. https://www.dmp.no/
  11. Dagens Medisin. Vil søke om indikasjonsutvidelse på nytt. https://pharma.dagensmedisin.no/industri/vil-soke-om-indikasjonsutvidelse-pa-nytt/347856 (Publisert: 25. november 2019).
  12. Felleskatalogen. Om Felleskatalogen. https://www.felleskatalogen.no/medisin/om-felleskatalogen (Lest: 24. juli 2024).
  13. Andreassen LM, Jahnsen JA. Bruk retningslinjer ved ekspedering av antibiotikareseptar. Nor Farmaceut Tidsskr 2023; 131(7): 13-14.
  14. Einhaug A, Andreassen LM. Hold avstand! Om intervaller ­mellom vaksinedoser. Nor Farmaceut Tidsskr 2024; 132(4): 24-26.
  15. Felleskatalogen. Årsrapport 2023. https://www.felleskatalogen.no/medisin/dokument/arsrapport-2023.pdf
  16. Läkemedelsverket. Behandlingsrekommendation: Astma hos barn och vuxna. Uppsala, mars 2023. https://www.lakemedelsverket.se/ (Publisert: 27. mars 2023).
  17. Läkemedelsverket. Vetenskapliga underlag: Astma hos barn och vuxna. Uppsala, mars 2023. https://www.lakemedelsverket.se/ (Publisert: 27. mars 2023).
  18. FASS Vårdpersonal. Symbicort turbuhaler. https://www.fass.se/LIF/ (Lest. 24. juli 2024).
  19. O'Byrne PM, FitzGerald JM et al. Inhaled combined budesonide-formoterol as needed in mild asthma. N Engl J Med 2018; 378(20): 1865-76. doi: 10.1056/NEJMoa1715274.
  20. Bateman ED, Reddel HK et al. As-needed budesonide-formoterol versus maintenance budesonide in mild asthma. N Engl J Med 2018; 378(20): 1877-87. doi: 10.1056/NEJMoa1715275.
  21. Beasley R, Holliday M et al; Novel START Study Team. Controlled trial of budesonide-formoterol as needed for mild asthma. N Engl J Med 2019; 380(21): 2020-30. doi: 10.1056/NEJMoa1901963.
  22. Hardy J, Baggott C, Fingleton J, Reddel HK, Hancox RJ, Harwood M, Corin A, Sparks J, Hall D, Sabbagh D, Mane S, Vohlidkova A, Martindale J, Williams M, Shirtcliffe P et al; PRACTICAL study team. Budesonide-formoterol reliever therapy versus maintenance budesonide plus terbutaline reliever therapy in adults with mild to moderate asthma (PRACTICAL): a 52-week, open-label, multicentre, superiority, randomised controlled trial. Lancet 2019; 394(10202):919-28. doi: 10.1016/S0140-6736(19)31948-8. Erratum in: Lancet 2020; 395(10234): 1422. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30982-X.
  23. Crossingham I, Turner S et al. Combination fixed-dose beta agonist and steroid inhaler as required for adults or children with mild asthma. Cochrane Database Syst Rev 2021; 5(5): CD013518. doi: 10.1002/14651858.CD013518.pub2.
  24. Tong X, Liu T et al. Is it really feasible to use budesonide-formoterol as needed for mild persistent asthma? A systematic review and meta-analysis. Front Pharmacol 2021; 12: 644629. doi: 10.3389/fphar.2021.644629.
  25. Hatter L, Bruce P et al. ICS-formoterol reliever versus ICS and short-acting β2-agonist reliever in asthma: a systematic review and meta-analysis. ERJ Open Res 2021; 7(1): 00701-2020. doi: 10.1183/23120541.00701-2020.
  26. Bruce P, Hatter L et al. The Anti-Inflammatory Reliever (AIR) Algorithm Study: a protocol for a single-group study of an AIR stepwise approach to the treatment of adult asthma. ERJ Open Res 2023; 9(5): 00239-2023. doi: 10.1183/23120541.00239-2023.