Klozapin ved immunsuppresjon
Fråga: Pasient med uttalt parkisonisme skal starte behandling med Madopar (levodopa). Pasienten har litt psykosesymptomer, og har tidligere brukt Abilify (aripiprazol) i perioder. Ved oppstart av Madopar kan ikke pasienten bruke Abilify. Det skal derfor startes opp behandling med Leponex (klozapin) for at pasienten skal få mindre ekstrapyramidale bivirkninger.
Pasienten er også levertransplantert, og bruker immunsuppressiva. Det siste året har leukocyttenene vært på rundt 3,5, trombocytter 94 og nøytrofile 2,2. Spørsmålet er om pasienten kan behandles med Leponex når disse verdiene er så lave.
Av andre legemidler bruker pasienten:
Brintellix (vortioksetin)
Cellcept (mykofenolsyre)
Prograf (takrolimus)
Prednisolon (prednisolon)
Albyl-E (acetylsalicylsyre)
Magnesium
Calcigran (kalsium, kolekalsiferol)
Pantoprazol (pantoprazol)
Svar: Bruk av immunsuppressiva etter transplantasjon kan øke risiko for nevropsykiatriske symptomer, noe som kan gi behov for psykofarmaka (1). Litteraturen er dessverre begrenset mht risiko ved oppstart med klozapin etter transplantasjon.
Nøytropeni, av ulike årsaker er ikke nødvendigvis en kontraindikasjon for behandling med klozapin. En kilde (2) viser til positive erfaringer med behandling legemiddelet til 14 pasienter med forutgående nøytopeni av ulike årsaker (klozapin-indusert eller andre årsaker).
Klozapin (CLZ) kan forskrives ved benign etnisk nøytropeni (nøytrofile < 1, 5), og dette medfører ikke nødvendigvis økt risiko for agranulocytose (3): “Given that CLZ-induced agranulocytosis is one of the most concerning side effects, it may seem reasonable that clinicians prescribe CLZ less frequently to patients with lower baseline ANCs (Black patients, in this case). However, studies have shown that Black patients are not at increased risk of CLZ-induced blood dyscrasias when compared to whites, nor are baseline leukopenia or BEN risk factors for CLZ-induced agranulocytosis.”
En kasusbeskrivelse (4) viser til teoretiske utfordringer knyttet til å forskrive klozapin etter levertransplantasjon. Her nevnes mulige interaksjoner med immunsuppressiva (f.eks. takrolimus, mykofenolat og prednison) med tanke på bivirkninger som bloddyskrasi, krampeanfall, forlenget QT-tid, og hyperglykemi. Kilden viser til at det mangler systematisk erfaring, men viser til en pasient med kontinuerlig behov for klozapin som ble vellykket behandlet etter levertransplantasjon. Pasienten hadde nøytrofile på 3,2 før oppstart med legemiddelet. Kilden viser for øvrig til erfaringer fra 2 kasusbeskrivelser etter nyretransplantasjon, og 3 kasus etter benmargstransplantasjon. I disse tilfellene ble også klozapin forskrevet sammen med immunsuppressiva (4).
Forfatterene (4) foreslår å justere/skifte immunsuppressiva først ved tegn på en evt nøytropeni, deretter klozapin: «We monitored absolute neutrophil count daily for 1 week posttransplantation, followed by weekly for 4 weeks, and then monthly thereafter, which is our baseline laboratory schedule for all patients posttransplant. If a patient develops neutropenia posttransplant, adjustments in a patient’s immunosuppressive and infection prophylaxis medications may be considered first, as these are more likely the direct cause of neutropenia.»
Ved en interaksjonsanalyse av alle legemidler som beskrives i din henvendelse finner en 6 interaksjoner hvorav en nevner klozapin. Fem interaksjoner som beskrives er forholdsregler knyttet til pasientens eksisterende legemidler (5). Den som involvere klozapin er i forhold til Madopar, og her nevnes det at det minst risiko for interaksjon mellom dopa og dopaderivater med klozapin og kvetiapin blant atypiske antipsykotika.
Gitt det svake erfaringsgrunnlaget beskrevet ovenfor er det vanskelig å vurdere sikkerhet akkurat for den aktuelle pasienten. Styrke på indikasjon (nytte av klozapin ved parkinsonisme/psykose) kan tillegges vekt. Kvetiapin kan være et alternativ hos denne pasienten.
Referenser:- Bugallo-Carrera C, Facal D et al. Neuropsychiatric Symptoms after Liver Transplantation in a 65-Year-Old Male Patient. Brain Sci. 2022; 12(12): 1721.
- Silva E, Higgins M et al. Clozapine rechallenge and initiation despite neutropenia- a practical, step-by-step guide. BMC Psychiatry 2020; 20: 279.
- Andreous A, Jayara J et al. Re-examining the utility and validity of benign ethnic neutropenia: A narrative literature review. Schizophrenia Research 2023; 253: 48-53.
- Padda K, Elgudin J et al. Successful Continuation of Clozapine Treatment During Liver Transplantation: Case Report. Journal of the Academy of Consultation-Liaison Psychiatry 2024:65:113–115.
- Interaksjonsanalyse - Felleskatalogen. Besøkt 2. mai 2024.