Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Bruk av NSAIDs etter gastrisk bypass-operasjon



Fråga: Fastlege spør for en ung pasient som ble gastrisk bypass-operert for flere år siden. Pasienten har senere fått en kronisk smertelidelse som har vært behandlet med paracetamol/kodein (Paralgin forte), med utvikling av avhengighet. Pasienten har fått informasjon fra gastrokirurg om å aldri bruke ikke-steroide antinflammatoriske legemidler (NSAIDS). Det er nå ønske om nedtrapping av Paralgin forte, og fastlege spør om NSAIDS likevel kan være et alternativ i kortere perioder, og hvorvidt samtidig behandling med protonpumpehemmer (PPI) kan ha beskyttende effekt.

Sammanfattning: Ut ifra oppdatert kunnskap, gjelder fortsatt anbefalingen om at NSAIDs helst bør unngås hos denne pasientgruppa. Kunnskapsgrunnlaget om hvor sterk assosiasjonen mellom NSAIDs og marginal ulcus er, og hvorvidt NSAIDs absolutt bør unngås, er imidlertid ikke entydig. Hvorvidt PPI kan beskytte mot marginal ulcers, er heller ikke avklart.

Hvis man ønsker å forsøke NSAIDs hos denne pasienten, anbefaler vi å gjøre en nytte-risikovurdering der man tar hensyn til eventuelle andre risikofaktorer for både marginal ulcer og vanlig magesår, samt avklare med gastrokirurg om det er spesifikke forhold som gjelder for denne pasienten. Minste effektive dose og kort behandlingstid vil generelt bidra til å redusere risiko for bivirkninger.

Svar: En lignende problemstilling ble besvart i denne RELIS-artikkelen fra 2022 (1). Konklusjonen var at forskningsgrunnlaget tilsa at en bør være forsiktig med bruk av NSAIDS til gastrisk bypass-opererte, på grunn av økt risiko for magesår. Særlig er man opptatt av risiko for magesår ved anastomosen – såkalte «marginal ulcers» (MU), som har en rapportert insidens på 0,6-25%. Det påpekes likevel at MU hovedsakelig har oppstått innen de to første årene etter kirurgi (1).

Hvis NSAIDs etter en individuell vurdering av nytte/risiko skulle forskrives, ble det anbefalt å begrense varighet og bruke minste effektive dose. Det ble refererte til en stor, registerbasert svensk studie som ikke hadde funnet assosiasjon mellom magesår og utlevering av <30 definerte døgndoser med NSAIDS til gastrisk bypass-opererte. En mulig beskyttende effekt av PPI hos denne pasientgruppa ble vurdert å være usikker, på bakgrunn av fysiologiske endringer etter operasjon som kan tenkes å ha betydning for farmakokinetikken, samt utilstrekkelig vitenskapelig dokumentasjon.

Oppdatert kunnskap
Ved gjennomgang av litteraturen har vi funnet én ny metastudie og én ny oversiktsartikkel om marginal ulcer (MU) etter gastrisk bypass-operasjon (2,3). Merk at disse studiene ikke omhandler andre typer sår i magetarmkanalen, som for eksempel vanlig ulcus ventriculi og ulcus duodeni.

I en systematisk oversiktsartikkel og metaanalyse fra Beran et al. (2) av til sammen 344829 pasienter fra 14 retrospektive kohortstudier, undersøkte de 11 mulige risikofaktorer for MU etter gastrisk bypass-operasjon, inkludert bruk av NSAIDs. Initielle analyser fant en trend mot at NSAIDs var en risikofaktor for MU, men denne var ikke signifikant (OR 2.43, 95 % KI 0.72-8.21) (2).

Studiene inkludert i metaanalysen var imidlertid svært heterogene, og i tillegg ble det avdekket publikasjonsbias for NSAIDs som risikofaktor (altså større sannsynlighet for at negative funn ikke er rapportert eller publisert i litteraturen). Forfatterne gjorde sensitivitetsanalyser for å undersøke om én eller flere av studiene påvirket resultatet uhensiktsmessig (leave one out-analyse), samt justerte for publikasjonsbias. Etter sensitivitetsanalyse flyttet konfidensintervallet seg nok til at resultatet ble signifikant (OR 3.14, 95% KI 1.11–8.89), og etter justering for publikasjonsbias fant man at NSAIDs var en sterk risikofaktor for MU (adjusted pooled OR, 11.98, 95% KI 3.96–32.68). Det ble også undersøkt hvorvidt bruk av PPI – men uten samtidig bruk av NSAIDS - virket beskyttende mot MU. Tilsvarende fant man en ikke-signifikant trend mot lavere risiko, og etter «leave-one-out» sensitivitetsanalyse ble resultatet signifikant (2).

Detaljene som oppsummeres for studiene inkludert i meta-analysen, indikerer at oppfølgingstiden i studiene er begrenset (vanlig 1-2 år etter operasjon) eller ikke rapportert. Forfatterne drøfter ikke tidsaspektet og på bakgrunn av heterogenitet og publikasjonsbias er resultatene forbundet med usikkerhet. Dette vises også igjen i konklusjonen, hvor NSAIDs trekkes frem som en potensiell risikofaktor for MU og det anbefales å unngå bruk postoperativt (2).

Også en oversiktsartikkel publisert omtrent samtidig med meta-analysen påpeker at forskningen spriker om hvorvidt NSAIDs gir økt risiko for MU (3). Videre at variasjonen kan skyldes en rekke faktorer, som ulikheter i studiedesign, type NSAID og dosering, varighet av bruk og pasientrapportering. Det trekkes fram at flere studier har funnet at kort tid (<30 dager) eller lav dose av NSAIDs ikke nødvendigvis gir økt risiko for MU, men at høyere dose og langvarig bruk gjør det (3).

I publikasjoner som spesifikt oppsummerer kunnskap om bruk av legemidler på lengre sikt etter bariatrisk kirurgi, gjøres gjerne skillet mellom kort og lang sikt 6-12 måneder etter kirurgi, på bakgrunn av hva som er undersøkt i studier (4-6). Svært få studier har undersøkt farmakokinetikk, effekter eller bivirkninger mange år etter bariatrisk kirurgi.

Generelle råd
Pasienten har fått beskjed av gastrokirurg om å aldri bruke NSAIDS. Det bør avklares med gastrokirurg hvorvidt det er spesifikke faktorer for denne pasienten som gjør at man advarer spesielt, eller om det har bakgrunn i en generell anbefaling som gis til alle gastrisk bypass-opererte, der man kan vurdere unntak om det foreligger andre tungtveiende hensyn. I en nytte-risikovurdering bør det tas hensyn til om det foreligger faktorer som er vist å øke risiko for MU eller andre gastrointestinale sår, eksempelvis diabetes, røyking, tidligere magesår, bruk av kortikosterioider, antikoagulasjon og platehemmere, eller infeksjon med Helicobacter pylori (2,7). På tross av utilstrekkelig dokumentasjon av PPIs beskyttende effekter hos disse pasientene, framgår det likevel av enkelte kilder at PPI bør legges til, dersom bruk av NSAIDs ikke kan unngås (6,8).

Referenser:
  1. RELIS database 2022 ; spm.nr. 7156, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no)
  2. Beran A, Shaear M et al. Predictors of marginal ulcer after gastric bypass: a systematic review and meta-analysis. J Gastrointest Surg 2023; 27(6): 1066-77.
  3. Salame M, Jawhar N et al. Marginal ulcers after Roux-en-Y gastric bypass: Etiology, diagnosis, and management. J Clin Med 2023; 12: 4336.
  4. Lau C, van Kesteren C et al. Impact of bariatric surgery in the short and long term: A need for time-dependent dosing of drugs. Obes Surg 2023; 33(10): 3266-3302.
  5. Dvořáčková E, Pilková A et al. Bioavailability of orally administered drugs after bariatric surgery. Curr Obes Rep 2024; 13(1): 141-53.
  6. Konstantinidou SK, Argyrakopoulou G et al. The effects of bariatric surgery on pharmacokinetics of drugs: a review of current evidence. Curr Nutr Rep 2023; 12(4): 695-708.
  7. Vakil N, Laine L. Peptic ulcer disease: Epidemiology, etiology and pathogenesis. Version 27.0 In: UpToDate, https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 20. juni 2024).
  8. Chiappetta S, Stier C et al, PGEMU collaborators. Perioperative interventions to prevent gastroesophageal reflux disease and marginal ulcers after bariatric aurgery - an international experts' survey. Obes Surg 2023; 33(5): 1449-62.