Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Kortison-nesespray på hud og risiko for systemiske effekter



Fråga: Hos pasienter som har diabetesutstyr (herunder sensorer og insulinpumper) limt på kroppen, så er det flere pasienter som får kontaktallergi med stygge sår. I første omgang forsøkes en form for barriere (flytende plaster, tynn plasterfilm) for å beskytte huden. Om første tiltak ikke er tilstrekkelig, forsøkes hydrokortison eller tilsvarende etter at plasteret er fjernet. I diabetesmiljøet er det nå noen som har begynt å spraye mometason (Nasonex) eller triamcinolon (Nasacort)-nesespray på huden før plasteret monteres, for å begrense hudreaksjon. Erfaringen med denne bruken er at det har en lokal dempende effekt og at man oppnår ønsket resultat. Kortison-nesesprayen appliseres maksimalt annen hver dag, noe som er lavere enn dosen som normalt brukes i nesen ved andre indikasjoner. Finnes det noe litteratur som tilsier at slik bruk er uheldig, og kan man forvente systemisk effekt? Spørsmål fra sykehuslege.

Svar: VURDERING
Bruk av kortison-nesespray på hud vil være «off-label» og bør vurderes individuelt i hvert enkelt tilfelle av lege. Det er foreløpig ikke noen studier som har undersøkt langtidseffekter ved denne bruken og heller ikke noen publikasjoner som omtaler systemiske effekter ved slik bruk.

I dette tilfellet er det snakk om bruk på et relativt begrenset hudområde, og man vil tenke seg at dosene vil være relativt lave. Dersom lege vurderer at dette er den mest praktiske og effektive behandlingen for pasienten sine hudreaksjoner, synes det fornuftig at man ut ifra et føre-var-prinsipp etterstreber så svake effektive midler som mulig og over kortest mulig tid (slik som for øvrig ved bruk av glukortikoider i andre formuleringer beregnet til bruk på hud). Spesielt om det er til bruk hos barn. Plassen der diabetesutstyret festes bør varieres slik at man også varierer hvor kortison-nesesprayen administreres for å forebygge tynn hud (og eventuelle andre hudbivirkninger).

BAKGRUNN
Kortison-nesesprayene er fremstilt med tanke på nasal bruk. Ved nasal bruk er den systemiske absorbsjonen lav (1). Vi har ikke funnet studier som beskriver systemisk opptak av en kortison-nesespray brukt på huden. Vi har gjennomført litteratursøk, og har funnet at «off-label» bruk av flutikasonpropionat nesespray er forsøkt mot hudreaksjoner som skyldes bruk av diabetesutstyr som er festet til kroppen (2-5). Det mangler imidlertid større langvarige, kontrollerte studier og konsekvensene ved langvarig bruk er ikke kjent (3, 4). Ifølge en publikasjon er lokal bruk av flutikasonpropionat nesespray mot hudreaksjoner mye debattert, uten at det er nærmere spesifisert hva som debatteres (4).

Generelt om uheldige effekter ved bruk av glukokortikoider
Generelt øker risikoen for bivirkninger ved bruk av glukokortikoider med midlenes styrkegrad og behandlingens varighet (6). Bivirkninger som kan oppstå ved langvarig topikal bruk av sterke glukokortikoider er tynn hud, økt hårvekst, pigmentforandringer, i tillegg til at hudinfeksjoner kan maskeres (7).

Systemisk absorpsjon fra lokalbehandling er sjeldent noe problem hos voksne, men barn har stor hudoverflate i forhold til kroppsvekt og tynnere hud. Risikoen for systemiske bivirkninger øker jo yngre barnet er og hvor stor overflate som behandles (8). Det fremstår litt uklart for oss man i diabetesmiljøet har begynt å spraye kortison-nesespray forebyggende på frisk hun eller som behandling av allerede affisert hud, men ved bruk på skadet hud vil systemisk absorpsjon øke (8). Det samme gjelder ved okklusjon (8), som vil være relevant når nesesprayen påføres under for eksempel tape.

Generelt vil man bruke så svake effektive midler som mulig, og spesielt hos barn (9).

Foreløpig tilgjengelig dokumentasjon
Vi har ikke funnet noen studier som har undersøkt bruk av mometason-nesespray eller triamcinolon-nesespray mot hudreaksjoner som følge av diabetesutstyr. Vi har imidlertid funnet fire publikasjoner som omtaler at bruk av flutikasonpropionat nesespray er forsøkt «off-label» mot hudreaksjoner, som skyldes bruk av diabetesutstyr som er festet til kroppen (2-5). Av disse var det en av publikasjonene som spesifikt satte seg som mål å undersøke effekten av flutikasonpropionat nesespray, sprayet på huden før festing av kontinuerlig glukosemåler (CGM) på hud hos ungdom (2).

Den aktuelle publikasjonen er en observasjonsstudie fra 2020, der man fulgte 12 pasienter i alderen 1-20 år, som administrerte flutikasonpropionat nesespray på huden over en periode på 6 måneder. Her ble det administrert to doser av flutikasonpropionat nesespray, før en ventet to minutter (for at sprayen skulle få tørke), etterfulgt av at man til slutt festet CGM til huden. Av disse opplevde 10 pasienter positiv respons og full bedring av de lokale hudreaksjonene, uten systemiske symptomer. To av de inkluderte pasientene viste ikke bedring ved bruk av nesesprayen brukt i opptil en måned (2). Forfatterne trekker frem at en mulig bivirkning forbundet med kontinuerlig bruk av steroider er binyrebarksuppresjon, men at dette ikke var noe de kunne vurdere ettersom dette var en retrospektiv studie. De nevner imidlertid at det ikke var noen kliniske tegn på dette hos de inkluderte pasientene (2).

Andre momenter
Dette er på siden av det spørsmålsstiller etterspør, men dersom det er mulig kan et alternativ være å bytte diabetesutstyr. Vi har forståelse for at dette kan være vanskelig, ettersom man kanskje ikke har informasjon om verken innhold i lim eller produktene for øvrig som brukes.

I en kartleggingsundersøkelse gjennomført i Sverige av «Centrum för arbets- och miljömedisin» i 2021, beskrives det at det særlig er akrylater i limet som forårsaker kontaktallergi. Dersom man blir allergisk mot et akrylat kan man i noen tilfeller også bli allergisk mot andre kjemisk nært beslektede akrylater, noe som gjør det vanskelig å finne utstyr som kan brukes (10). I tillegg kommenteres det at dette vanskeliggjøres ytterligere av at det ikke stilles noen krav til at innholdet i produktene skal deklareres, og at produsentene også har vært svært motvillige til å gi ut informasjon om innholdsstoff ved kontakt (10). Hvordan tilsvarende erfaringen er i Norge, er ikke kjent for oss.

Referenser:
  1. deShazo RD, Kemp SF. Pharmacotherapy of allergic rhinitis. Version 61.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 15. September 2023).
  2. Paret M, Barash G et al. “Out of the box” solution for skin problems due to glucose-monitoring technology in youth with type 1 diabetes: real-life experience with fluticasone spray. Acta Diabetol. 2020; 57:419–424. https://doi.org/10.1007/s00592-019-01446-y
  3. Messer LH, Berget C et al. Preserving Skin Integrity with Chronic Device Use in Diabetes. Diabetes Technol Ther. 2018; 20(S2): 254-S264. doi: 10.1089/dia.2018.0080.
  4. Lombardo F, Passanisi S et al. High Frequency of Dermatological Complications in Children and Adolescents with Type 1 Diabetes: A Web-Based Survey. J Diabetes Sci Technol. 2021; 15(6): 1377-1381. doi: 10.1177/1932296820947072.
  5. Passanisi S, Salzano G et al. Technologies for Type 1 Diabetes and Contact Dermatitis: Therapeutic Tools and Clinical Outcomes in a Cohort of Pediatric Patients. Front Endocrinol (Lausanne). 2022; 13:846137. doi: 10.3389/fendo.2022.846137.
  6. Norsk legemiddelhåndbok. L16.3 Glukokortikoider til bruk på hud og munnslimhinne. https://legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: Oktober 2021).
  7. Helse Bergen. Kortisonbehandling på hud. https://www.helse-bergen.no/behandlinger/kortisonbehandling-pa-hud/ (Lest: 17. oktober 2024).
  8. McEvoy GK, editor. Topical corticosteroids general statement. The AFHS Drug information (online). https://www.medicinescomplete.com/ (Sist oppdatert: 10. September 2024).
  9. Goldstein BG, Goldstein AO. Topical corticosteroids: Use and adverse effects. Version 24.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 5. februar 2024).
  10. Centrum för arbets- och miljömedicin, Region Stockholm. Kontaktallergi vid behandling av diabetes typ-1. Kartlägging av hudbesvär från insulinpump och/eller blodsockermätare. Rapport 2021:1. https://www.camm.regionstockholm.se/497ecf/siteassets/camm-dokument/rapporter/kontaktallergi-vid-behandling-av-diabetes-typ-1_tg.pdf