Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Analgetika og CYP-mutasjoner



Fråga: Henvendelse fra lege om pasient med redusert metabolisme via CYP-2C9, -C19 og sterkt redusert metabolisme via -2D6. Behov for periode med smertestillende på grunn av nevropatiske og nociseptive smerter. Gabapentin (Neurontin) og pregabalin (Lyrica) ikke god nok effekt. Naproksen+pantoprazol (Vimovo) og paracetamol (Paracet) heller ikke god nok effekt. Hva er da best å bruke?

Svar: Gabapentin (Neurontin), pregabalin (Lyrica), paracetamol (Paracet) og naproksen (Vimovo) metaboliseres ikke av nevnte CYP-enzym. Det at pasienten ikke har tilstrekkelig smertelindring ved behandling med disse legemidlene skyldes altså ikke redusert metabolisme via CYP-2C9, -2C19 eller -2D6.

Nevropatiske smerter
Trisykliske antidepressiva er ofte førstevalg ved nevropatiske smerter (1, 2). Amitriptylin (Sarotex) metaboliseres til aktiv metabolitt (nortriptylin) av CYP2C19, mens CYP2D6 nedbryter både amitriptylin og den aktive metabolitten (3a). Ved behandling med nortriptylin (Noritren) vil redusert nedbrytning via CYP2D6 kunne føre til utilsiktet høyere konsentrasjon enn tiltenkt, og med dette økt risiko for bivirkninger (3b). Dette kan håndteres med gradvis titrering av dose og monitorering av effekt og bivirkninger.

SNRIer som duloksetin og venlafaksin brukes også mot nevropatiske smertetilstander (1, 2). Duloksetin metaboliseres av CYP-1A2 og -2D6, og det kan forventes en økt serumkonsentrasjon hos pasienter med redusert aktivitet av -2D6. I hvilken grad dette er klinisk relevant er ikke kjent (3c, 4a). Venlafaksin metaboliseres av CYP-2D6 til en metabolitt (ODV) som er like aktiv som modersubstansen venlafaksin. Ved behandling med venlafaksin blir den totale mengden aktiv substans dermed uendret hos pasienter med redusert aktivitet av -2D6 (3d).

Pasienten har prøvd behandling med de antiepileptiske legemidlene pregabalin og gabapentin. Andre antiepileptika som brukes ved nevropatisk smerte og som pasienten ikke har prøvd er karbamazepin og okskarbazepin (1, 2, 3e)

Nociseptive smerter
De svake opioidene kodein (for eksempel Paralgin Forte) og tramadol (for eksempel Nobligan) metaboliseres til aktive metabolitter av CYP2D6, og sterkt redusert aktivitet av dette enzymet kan føre til manglende smertelindring og økt risiko for bivirkninger (3f, 4b, 5). Sterke opioider som morfin og oksykodon metaboliseres ikke i relevant grad av CYP-2C9, -2C19 eller -2D6. Vi minner om risiko for toleranseutvikling og tilvenning ved bruk av sterke opioider mot ikke-maligne smertetilstander (5).

Lokalbehandling
Ved lokaliserte nevropatier kan behandling med topikal lokalanestetika som kapsaicin eller lidokain være aktuelt (1, 2). Injeksjoner med botulinum toksin kan vurderes ved perifer nevropatisk smerte (1).

OPPSUMMERING
Valg av smertelindrende behandling bør gjøres på bakgrunn av klinisk vurdering og utredning. Pasienten har ikke oppnådd god nok smertelindrende effekt ved utprøving av gabapentin, pregabalin, paracetamol eller naproksen. Avhengig av smertetilstand, og pasientens eventuelle risikofaktorer, kan fast behandling med paracetamol og NSAID være aktuelt som grunnbehandling. Det vil si andre smertelindrende legemidler legges til dette.

Av trisykliske antidepressiva synes nortriptylin som et mulig alternativ, men redusert metabolisme via CYP2D6 hos pasienten kan føre til behov for redusert dose. Dette kan håndteres ved gradvis titrering av dose med forløpende vurdering av effekt og bivirkninger. Venlafaksin er et SNRI som kan forsøkes mot nevropatiske smerter, og som ikke krever dosetilpasning hos pasienter med redusert aktivitet av nevnte CYP-enzymer. Sterke opioider som morfin og oksykodon metaboliseres ikke i relevant grad av CYP-2C9, -2C19 eller -2D6. Vi minner om risiko for toleranseutvikling og tilvenning ved bruk av sterke opioider mot ikke-maligne smertetilstander.

Referenser:
  1. Norsk elektronisk legehåndbok. Nevropatisk smerte. https://legehandboka.no/ (Sist oppdatert: 6. februar 2023).
  2. Tauben D, Stacey BR. Pharmacologic management of chronic non-cancer pain in adults. Version 27.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 12. april 2024).
  3. Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) a) Sarotex (Sist oppdatert: 8. februar 2023). b) Noritren (Sist oppdatert: 2. august 2022). c) Cymbalta (Sist oppdatert: 21. desember 2021). d) Efexor Depot (Sist oppdatert: 26. mars 2024). e) Tegretol Retard (Sist oppdatert: 12. oktober 2023) f) Paralgin Forte (Sist oppdatert: 5. april 2024) https://www.legemiddelsok.no/
  4. Micromedex® 2.0 (online). a) Duloxetine. b) Tramadol. (Drugdex System). https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 11. juni 2024).
  5. KUPP - Kunnskapsbaserte oppdateringsvisitter. Riktigere bruk av opioider ved langvarige ikke-maligne smerter. https://relis.no/kampanjer-arkiv/ (Publisert: Juni 2019).