Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Litteratursøk på behandling av navlegranulom



Fråga: Helsestasjonstenesta i Stavanger kommune, saman med Stavanger universitetssjukehus, ønsker å lage ein ny fagprosedyre for behandling av navlegranulom. Dei har tatt kontakt med RELIS med ønske om ein gjennomgang av litteratur slik at prosedyren i størst mogleg grad er basert på nyaste forsking og anbefalingar.

Sammanfattning: Både sølvnitrat, topikale steroider og koksalt er tilsynelatande effektive måtar å behandle navlegranulom på, men studiane som føreligg er noko små og få og av varierande kvalitet. Ved bruk av sølvnitrat kan det tilkomme kjemiske etseskader på omliggande frisk hud. Bruk av topikale steroider kan gi tynn hud og pigmentforandringar om det kjem på frisk hud, men slike biverknader er relativt milde og gir ikkje varige skader. Bruk av koksalt inneber liten risiko for biverknader, samtidig som anbefalt behandlingstid er kortare enn ved dei to andre metodane. Kirurgisk behandling bør kun brukast ved behandlingsresistente tilfelle.

Svar: RELIS kan ikkje lage retningslinjer for behandling av navlegranulom, men kan hjelpe med litteratursøk.

Navlegranulom
Navlegranulom oppstår etter løysing av navlestrengen frå navlen dersom såret ikkje gror adekvat, og artar seg som ei raud, lett væskande masse på opp til 1 cm i diameter. Tilstanden er relativt vanleg hos nyfødde, med ein prevalens rapportert frå 4 – 6 % (1, 2). Spontan tilheling kan tilkomme, men det kan gå fleire månader og i denne tida kan væsking og vond lukt vere eit problem, samt risiko for infeksjon (3).

Det føreligg få retningslinjer for behandling av navlegranulom internasjonalt. I Storbritannia er det vanleg å anbefale koksalt som førstelinjebehandling (4-6). I Danmark brukast klobetasol salve som førstelinjebehandling, deretter sølvnitrat (7). UpToDate anbefaler sølvnitrat som førsteval, og foreslår òg klobetasol krem og koksalt, men viser til at det føreligg lite dokumentasjon på effekten av desse (8). Norsk elektronisk legehandbok refererer til at det er tradisjon for å bruke sølvnitrat, men at sterke steroid og koksalt kan vere alternativ (9). Kirurgisk behandling kan vere aktuelt om ein ikkje kjem i mål med topikale middel (8, 9).

Det føreligg generelt få studiar av høg kvalitet på dei ulike metodane for å behandle navlegranulom, men enkelte randomiserte kontrollerte studiar føreligg, i tillegg til nokre oppsummeringsartiklar. Under oppsummerast dei vanlegaste behandlingane med tanke på effekt og biverknader.

Sølvnitrat
Sølvnitrat, gjerne i form av stift (Lapis) har blitt brukt i lang tid til behandling av navlegranulom og er den mest etablerte metoden, sjølv om det føreligg få gode studiar på behandlinga. Middelet er etsande og destruerer granulomet (11). Fleire studiar har vist til effektratar på over 90 % (11, 12). Behandlinga blir ofte utført av helsepersonell, og må gjerne gjentakast 1-3 gongar i veka i nokre veker, slik at det kan vere ei ressurskrevjande behandling. Med god rettleiing kan nok behandlinga utførast av pårørande og dermed krevje mindre ressursar. Om sølvnitrat kjem i kontakt med frisk hud, kan det gi sår og etseskader, som vil gro, men som kan vere smertefulle og etterlate arr (11).

Topikale steroid
Topikale steroid blir brukt til å behandle granulasjonsvev, og verkar ved at det får blodårene til å trekkje seg saman og fører til mindre ødem og inflammasjon (12). Dette legg til rette for tilheling av granulasjonsvevet. Det føreligg fleire studiar som har sett at topikale steroid har god effekt ved navlegranulom, med effektratar rundt 60-90 %, der hovudvekta av studiar viser effekt over 90 % (1, 10-12). Ofte er anbefalinga å påføre steroid 2-3 gonger dagleg til området har tilhela, typisk innanfor få veker. I dei fleste artiklane er steroid gruppe III (betametason) eller IV (klobetasol) brukt (høvesvis sterke og ekstra sterke steroid).

Teoretisk kan bruk av sterke topikale steroid over tid gi biverknader. I studiane går bekymringane på at det kan førekomme eit visst systemisk opptak som kan ha negative effektar. I tillegg kan det lokalt tilkome fortynning av hud, og pigmentendringar. På sundhed.dk, som er ei helsenettside administrert av helsemyndigheitene i Danmark, reflekterer deirundt dette, og meiner området som behandlast er så lite at den systemiske absorpsjonen er tilnærma lik null, samt at eventuelle hudmessige forandringar er reversible etter avslutta behandling (7).

Koksalt (NaCl)
Det har blitt publisert ei rekkje artiklar om bruk av koksalt til behandling av navlegranulom dei siste åra (14-20). Effekten av salt er hyperosmolalitet som trekk væske ut av granulomet, slik at det tørker ut og frisk hud kan vekse over det. I følge britiske retningslinjer og Norsk helseinformatikk består behandlinga i å dekkje granulomet med vanleg hushaldningssalt og dekkje med ein kompress/bandasje i 10-30 minutt 2 gongar dagleg i 2-7 dagar, til granulomet har lukka seg (3-6). I studiane er det brukt både kortare og lengre påføringstid (10 min til 24 timar), med relativt like effektar. Dei fleste studiane og review-artiklane rapporterer om effekt på over 90 %, men enkelte artiklar har sett lågare effekt, 54-80 % (11). Det er ikkje sett biverknader av slik behandling.

Kirurgisk intervensjon
I dei tilfella der topikale middel ikkje fører fram, kan kirurgisk behandling vere aktuelt (8,9). Fleire kirurgiske metodar er skildra, der eksisjon og ligering (avsnøring av granulomet) er aktuelle metodar (21, 22). I kor stor grad kirurgi blir gjennomført i Norge er usikkert, då det ikkje er funne data på dette. Generelt sett kan kirurgiske prosedyrar vere assosiert med smerter i samband med sjølve prosedyren eller i samband med anestesi, samt med ein liten risiko for lang sårtilheling, sårinfeksjon og arrdanning.

Referenser:
  1. Iijima S. Umbilical Granuloma: Frequency, Associated Factors, 10-Year Treatment Trends, and Effectiveness at a Single Hospital in Japan. J Clin Med 2023; 12(18): 6104.
  2. Tülin Ö, Muhammet A. Umbilical granuloma frequency of newborns in Third-line Hospital in Turkey. Afr Health Sci 2022; 22(2): 560-564
  3. Norsk helseinformatikk. Væskende navle hos nyfødte. https://nhi.no/sykdommer/barn/nyfodtmedisin/vaskende-navle-hos-nyfodte
  4. Royal United Hospitals Bath. Umbilical Granuloma in babies. https://www.ruh.nhs.uk/patients/services/clinical_depts/paediatrics/documents/patient_info/PAE020_Umbilical_Granuloma.pdf (Publisert mars 2015)
  5. Cambspboro and Peterborough Healthy Child Programme. Umbilical granuloma. https://www.cambspborochildrenshealth.nhs.uk/services/cambridgeshire-and-peterborough-healthy-child-programme-health-visiting-and-school-nursing-service/umbilical-granuloma/ (Lest 20. august 2024)
  6. Sheffields Children´s. Umbilical granuloma. https://library.sheffieldchildrens.nhs.uk/umbilical-granuloma/ (Lest 20. august 2024)
  7. Sundhed.dk. Navlegranulom. https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/information-til-praksis/hovedstaden/almen-praksis/patientbehandling/patientforloeb/forloebsbeskrivelser-icpc/s-hud/navlegranulom/?r=0 (Sist oppdatdert 6. februar 2023)
  8. Palazzi DL, Brandt ML. Care of the umbilicus and management of umbilical disorders. Version 55.0. In UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 4. april 2023)
  9. Norsk elektronisk legehandbok. Væskende navle hos nyfødte. https://legehandboka.no/handboken/kliniske-kapitler/pediatri/symptomer-og-tegn/vaskende-navle-hos-nyfodte (Sist oppdatert 24. november 2020)
  10. Brødsgaard A, Nielsen T et al. Treating umbilical granuloma with topical clobetasol propionate cream at home is as effective as treating it with topical silver nitrate in the clinic. Acta Paediatr 2015; 104(2): 174-7.
  11. Srinivas Jois R, Rao S. Management of umbilical granuloma in infants: A systematic review of randomised controlled trials. Aust J Gen Pract 2021; 50(8): 589-594.
  12. Ogawa C, Sato Y et al. Treatment with silver nitrate versus topical steroid treatment for umbilical granuloma: A non-inferiority randomized control trial. PLoS One 2018; 13(2): e0192688.
  13. Saikaly SK, Saikaly LE et al. Treatment of postoperative hypergranulation tissue with topical corticosteroids: A case report and review of the literature. Dermatol Ther 2021; 34(2): e14836.
  14. Banerjee A, Jain RA et al. Common Salt versus Silver Nitrate for the Treatment of Umbilical Granuloma in Infants: An Open-label, Single-center, Pilot Randomized Controlled Trial. J Indian Assoc Pediatr Surg.2024; 29(3): 199-203.
  15. Banerjee A, Munghate G et al. Treatment of Umbilical Granuloma in Infants With Topical Application of Common Salt: A Scoping Review. J Pediatr Surg 2023; 58(9): 1843-1848.
  16. Haftu H, Bitew H et al. The Outcome of Salt Treatment for Umbilical Granuloma: A Systematic Review. Patient Prefer Adherence. 2020; 14: 2085-2092.
  17. Janyoungsak P, Emrat K et al. Randomised comparative study on the efficacy of 3% versus 30% NaCl solution in the treatment of umbilical granuloma. J Paediatr Child Health 2022; 58(9): 1566-1570.
  18. Chung KJ, Chin YM et al. Effectiveness of table salt versus copper sulphate in treating umbilical granuloma: A pilot randomized controlled trial. J Pediatr Surg 2022; 57(2): 261-265.
  19. Abdoufatouh F, Mesbah BE et al. Common salt is better than clobetasol propionate in the treatment of umbilical granuloma. Eur J Pediatr Dermatol 2021; 31(3): 134-136.
  20. Al Saleh A.S. Therapeutic effect of common salt on umbilical granuloma in infants. Cogent Med 2017; 4(1): no pagination.
  21. Lotan G, Klin B et al. Double-ligature: a treatment for pedunculated umbilical granulomas in children. Am Fam Physician 2002; 65(10): 2067-8.
  22. Nagar H. Umbilical granuloma: a new approach to an old problem. Pediatr Surg Int 2001; 17(7): 513-4.