Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Parkinsonistiske biverknader av diazepam eller aripiprazol?



Fråga: Ein pasient med bipolar liding type 1, vart etter overgang frå litium til lamotrigin innlagt i manisk fase, og behandla med diazepam (Vival) i høge dosar. Pasienten hadde initielt hatt god effekt av litium, og overgang vart primært gjort grunna at pasienten var redd for nyreskade, sjølv om det ikkje var nokre kliniske haldepunkt for dette. Etter seponering av diazepam, har pasienten blitt starta opp att på litium (Lithionit) og aripiprazol (Abilify). God effekt, men med tilkomst av moglege parkinsonistiske biverknader i form av subbete og sakte gange. Innlagt med mistanke om slag, men negative funn på MR. Nevrolog fann tydeleg venstresidig kraftsvekkelse i underekstremitetane. Er det sannsynleg at aripiprazol eller diazepam er årsak til pasientens symptom? Lege syns sjølv det verkar rart at det skal vere sideforskjell, dersom det er ein legemiddelbiverknad. Dersom det aktuelle er parkinsonistiske biverknader av aripiprazol, i kor stor grad kan desse utvikle seg vidare til meir alvorlege biverknader, for eksempel tardive dyskinesiar?

Sammanfattning: Aripiprazol er rapportert å kunne gje legemiddelindusert parkinsonisme (DIP). Det er ikkje uvanleg at DIP har asymmetrisk presentasjon, men til forskjell frå Parkinsons sjukdom (PD), der ein ser ei forverring av symptom, forventast symptoma på DIP å vere relativt stabile. Det kan vere vanskeleg å skilje DIP frå PD, men samtidige motoriske forstyrringar slik som akatisi, orofacial dyskinesi eller andre tardive symptom sannsynleggjer DIP, medan samtidige ikkje-motoriske symptom kan indikere PD. Dopamintransporter scintigrafi er også eit nyttig verktøy for å skilje DIP frå PD.

Svar: Alle legemiddel som verkar hemmande på dopaminerge system kan gje parkinsonisme, den vanlegaste mekanismen er likevel strukturell eller funksjonell blokade av dopamin D2-reseptoren (1). Aripiprazol er ein partiell D2-antagonist, men er rapportert å kunne gje parkinsonisme, særskilt hos eldre pasientar, då aldersendringar medfører at mindre reseptorblokade er naudsynt for å nå terskelen for parkinsonisme (1). Også for lamotrigin og litium er det rapportert om parkinsonisme (1-4).

Sjølv om legemiddelindusert parkinsonisme (DIP) ofte skildrast som symmetrisk, vanlegvis utan tremor i kvile, har studiar funne at 18-54 % av pasientane har unilateral/asymmetrisk parkinsonisme og/eller tremor i kvile (1-5). Symptoma på DIP forventast å vere relativt stabile over tid, så lenge ingen endringar i den mistenkte behandlinga gjerast, eksempelvis doseauke (5, 6). Dette til forskjell frå Parkinsons sjukdom (PD), som ofte har ein sakte, men progressiv forverring av symptom (5, 6).

Hos pasientar med DIP som opplev vedvarande eller progressive symptom, sjølv etter seponering av mistenkt legemiddel, kan det vere teikn på at legemiddelet har demaskert preklinisk PD (1, 3, 4). Det føreslåast også ei rekkje andre faktorar å sjå etter for å med større tryggleik skilje mellom DIP og PD, hovudsakeleg vurdering av ikkje-motoriske symptom (1-5):

  • Akatisi, orofacial dyskinesi, myoklonus og andre tardive symptom indikerer større sannsynlegheit for DIP enn PD.
  • Hyposmi/anosmi, søvnforstyrringar, forstoppelse eller dysfunksjon i urinvegane indikerer derimot større sannsynlegheit for PD, og fråvær av desse kan også peike i retning av DIP.
  • Dopamintransporter scintigrafi/DaTscan har vist å ha relativt høg spesifisitet og sensitivitet for å kunne skilje PD frå DIP.

Det kliniske oppslagsverket UpToDate oppgjev at ved milde symptom som ikkje plagar pasienten, treng ein ikkje nødvendigvis seponere mistenkt legemiddel, særskilt dersom pasienten er stabilisert med god effekt på behandlinga (1). Ved plagsomme symptom føreslåast seponering og klinisk oppfølging for å sjå om symptoma betrar seg. Dersom seponering av antipsykotisk behandling ikkje er mogleg, bør ein vurdere dosereduksjon eller overgang til ein mindre potent D2-blokkar, eksempelvis kvetiapin eller klozapin (1, 3, 4).

Betring av symptom etter DIP, kan forventast hos dei fleste innan 6 månader etter seponering (1). Eit par studiar har rapportert at mange opplev betring i løpet av 7 veker, men det er også eksempel på ein liten andel av pasientane som har vedvarande symptom utover 18 månader (1).

Dersom det er lenge sidan seponering av diazepam, er det mindre sannsynleg at symptoma skuldast dette legemiddelet. Tilfelle der diazepam er mistenkt å ha bidrege til å gje parkinsonistiske symptom finst det berre eit fåtal av i litteraturen, og då var ikkje symptoma langvarige etter seponering (7, 8).

Tyding av venstresidig kraftsvekkelse for det aktuelle bør følgjast vidare. Pasientar med PD beskriv gjerne svekkelse i muskulatur, men har sjeldan dette ved objektiv undersøking (9), og her er venstresidig kraftsvekkelse påvist tidleg i forløpet.

Referenser:
  1. Wyant KJ, Chou KL. Drug-induced parkinsonism. Version 12.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 15. juli 2024).
  2. Feldman M, Marmol S, Margolesky J. Updated perspectives on the management of drug-induced Parkinsonism (DIP): insights from the clinic. Ther Clin Risk Manag 2022; 18: 1129-42.
  3. Vásquez-Builes S, Salazar-Duque C et al. Drug-induced parkinsonism: what should a psychiatrist know? Rev mex neurocienc 2021; 22(4): 146-51.
  4. Shin HW, Chung SJ. Drug-induced parkinsonism. J Clin Neurol 2012; 8(1): 15-21.
  5. Pieters LE, Bakker PR et al. Asymmetric drug-induced parkinsonism and psychopathology: a prospective naturalistic study in long-stay psychiatric patients. Front Psychiatry 2018; 9: 18.
  6. Parkinson's Disease Society, UK. Drug-induced Parkinsonism, Information Sheet. https://www.parkinsons.org.uk/ (Publisert: September 2018).
  7. Suranyi-Cadotte BE, Nestoros JN et al. Parkinsonism induced by high doses of diazepam. Biol Psychiatry 1985; 20(4): 455-7.
  8. Zhou DJ, Pavuluri S et al. Movement disorders associated with antiseizure medications: A systematic review. Epilepsy Behav 2022; 131(Pt A): 108693.
  9. American Parkinsons Disease Association. Understanding weakness in Parkinson's disease. https://www.apdaparkinson.org/article/understanding-weakness-parkinsons-disease/ (Publisert: 7. november 2023).