Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Langvarig bruk av systemisk MHT



Fråga: Ei kvinne i 70-åra har brukt østradiol (Progynova) i 10 år med god effekt, inkludert god effekt mot urinvegsplager med kraftig reduksjon i urinvegsinfeksjonar (UVI). Etter 10 år vart Progynova seponert av gynekolog. Pasienten opplevde kraftig auke i plagene med hyppige UVIar. Spørsmålsstiller oppgir at all behandling mot residiverande UVIar, inkludert vaginale østrogenar er prøvd, utan effekt. Pasienten starta på eige initiativ opp igjen med Progynova, med svært god effekt. Pasienten sin fastlege spør om det finst klar evidens for at østrogenar ved overgangsplager ikkje bør brukast i meir enn 10 år?

Svar: Først vil vi understreke at vurdering av kva som er den beste behandlinga for denne pasienten må gjerast av behandlande lege, eventuelt i samråd med spesialist. Vi kan bidra med informasjon om kva litteraturen seier om behandlingsvarigheit av MHT og nytte-risiko-vurdering.

I den norske veilederen i gynekologi er det oppgjeve at det er ikkje lenger restriksjonar på behandlingsvarigheit, men det bør alltid vere ein klar indikasjon for vidareføring av systemisk MHT, der målet er betre livskvalitet. Ved alder >60 år og/eller >10 år etter menopause bør avgjersla om vidare behandling gjerast individuelt etter vurdering av risiko, vedvarande symptom, førebygging av brot og livsstilsaspekt (1). Også i svenske retningslinjer legg ein vekt på at behandlingsvarigheit bør vurderast individuelt ut frå kvinna sine preferansar og nytte-risiko-balanse. Tidlegare anbefaling om maks fem års behandling er ikkje lenger gjeldane (2).

Kontraindikasjonar
Kontraindikasjonar for systemisk MHT er pågåande, tidlegare eller suspekt brystkreft i tillegg til andre kjente eller suspekte østrogensensitive tilstander, udiagnostisert vaginalblødning, aktuell DVT eller lungeemboli, aktuell eller tidlegare arteriell kardiovaskulær sjukdom (angina, hjarteinfarkt, slag, TIA) og alvorleg pågåande galle- eller leversjukdom (1).

Risikovurdering
Når ein skal vurdere risiko knytt til bruk av MHT er det spesielt langtidseffektar som kardiovaskulær sjukdom og brystkreft som vert tenkt på (1, 3). Bakgrunnen for at oppstart av MHT hos kvinner eldre enn 60 år eller meir enn 10 år etter menopause ikkje er tilrådd, er større absolutt risiko for hjarte-karsjukdom, slag, djup venetrombose og demens (2). Ved ei individuell vurdering om vidare behandling bør ein ta omsyn til den einskilde sine risikofaktorar.

For informasjon om vurdering av risiko for dei enkelte sjukdomar/tilstandar viser vi til norsk veileder i gynekologi og det relativt kortfatta dokumentet «Risiko og langtidseffekter ved MHT – utfyllende informasjon» https://metodebok.no/index.php?action=topic&item=EJkzb8PP.

Kort oppsummert er MHT med kun østrogen samla sett forbunde med liten eller ingen endring i risikoen for brystkreft (1). Blant anna i ei mykje omtalt nyare metaanalyse fann ei auke i brystkreftrisikoen på eit ekstra tilfelle per 200 kvinner ved 5 års behandling med østrogen starta i 50-åra (4). Resultata viste også auka risiko ved lengre tids behandling (4,5).

Ved oppstart før 60 års alder og innan 10 år etter menopause tyder også samla informasjon på at MHT ikkje aukar risikoen for hjarte og karsjukdom (1). Ved oppstart seinare enn dette har studiar vist at MHT vil kunne auke risikoen for koronar hjartesjukdom, men risikoen vil kunne variere etter alder og kor lang tid etter menopause behandlinga vart starta (6). Bruk av MHT vil også kunne auke risikoen for slag, sjølv om absolutt risiko er låg hos kvinner som starta behandling før 60 års alder (6). Studiar har også vist auka risiko for venøs tromboemboli ved bruk av oral MHT samanlikna med placebo (6). Transdermalt østrogen aukar imidlertid truleg ikkje risikoen for verken venøs tromboemboli eller slag, og kan vere eit alternativ til kvinner ein vurderar har auka risiko for dette, til dømes på grunn av alder (1,6).

Indikasjon for systemisk MHT
Når det er sagt er systemisk MHT i utgangspunktet indisert hos kvinner med vasomotoriske symptom (1,2). Både i den norske og svenske vegleiaren er lågdose vaginal østrogenbehandling tilrådd hos kvinner som utelukkande har urogenitale symptom (1,2). I eit tidlegare svar frå RELIS vert det vist til at lokale østrogenpreparat har god effekt samanlikna med placebo, og er i følgje Veileder i gynekologi svært effektiv mot lokale urogenitale plager (1,7). Det vert vidare vist til oppslagsverket UpToDate der det er oppgjeve at dei fleste pasientar erfaringsmessig opplever symptombedring etter to til fire vekers lokal østrogenbehandling. Effekten er imidlertid doseavhengig og østradiolpreparat er meir potente enn østriolpreparat, spesielt når det gjeld den urogenitale slimhinna. Gitt at lokalbehandling generelt er forbunde med god effekt, bør det ved manglande effekt undersøkast moglege andre årsaker til pasienten sine symptomer. Det bør også undersøkes om pasienten bruker preparatet riktig, i følgje UpToDate (7).

Referenser:
  1. Norsk gynekologisk forening. Veileder i gynekologi. Overgangsalder (menopause). Versjon 1.1. https://metodebok.no/index.php?action=topic&;item=XfjH5Pzi (Sist oppdatert: 16. juli 2024).
  2. Svensk forening for obstetrik og gynekologi. SFOG-råd för menopausal hormonbehandling 2019. https://www.sfog.se. (Sist oppdatert: 21. januar 2021).
  3. Hamoda H, Panay N et al. The British menopause society & womens health concern 2020 recommendations on hormone replacement therapy in menopausal women. Post Reprod Health 2020; 26(4): 181-209.
  4. Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Type and timing of menopausal hormone therapy and breast cancer risk: individual participant meta-analysis of the worldwide epidemiological evidence. Lancet 2019; 394(10204): 1159-68.
  5. KUPP (Kunnskapsbaserte oppdateringsvisitter). Riktigere bruk av menopausal hormonterapi. Relis.no/kupp (Sist oppdatert: 23. juni 2021)
  6. Svensk forening for obstetrik og gynekologi. SFOG-råd för menopausal hormonbehandling 2019. Bakgrundsdokument. https://www.sfog.se. (Sist oppdatert: 21. januar 2021).
  7. RELIS database 2022; spm.nr. 15520, RELIS Vest. (www.relis.no)