Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Noradrenalin eller adrenalin i Ringer-acetat



Fråga: Er noradrenalin eller adrenalin forlikelig med Ringer-acetat? Spørsmål om en blanding på 1 mikrogram/ml av noradrenalin eller adrenalin kan være stabilt i et par timer, til prehospital bruk før man etablerer sprøytepumpe.

Svar: OPPSUMMERING
Vi har ikke funnet stabilitetsdata for adrenalin eller noradrenalin utblandet i Ringer-acetat, og vil på bakgrunn av dette ikke anbefale en slik utblanding. Basert på pH i løsningen og legemidlenes fysikalsk-kjemiske egenskaper, vil vi forvente en gradvis nedbrytning av adrenalin/noradrenalin ved utblanding i Ringer-acetat, men vi har ikke grunnlag for å uttale oss om nedbrytningshastighet. Vi vet dermed ikke om nedbrytningen vil være klinisk relevant innenfor tidsrommet på et par timer.

BAKGRUNN
Ringer-acetat infusjonsvæske er en isoton elektrolyttoppløsning med pH ca. 6, og inneholder acetat som gir bufferkapasitet (1). På bakgrunn av bufferkapasitet og innhold av flere ulike elektrolytter, vil det generelt være høyere risiko for fysikalsk-kjemisk uforlikelighet ved utblanding av legemidler i Ringer-acetat sammenlignet med NaCl 9 mg/ml eller glukose 50 mg/ml. Internasjonalt sett er ofte Ringer-laktat brukt istedenfor Ringer-acetat. Man mangler ofte stabilitetsdata for utblanding av legemidler i Ringer-acetat, og stabilitetsdata for Ringer-laktat kan ikke overføres direkte til Ringer-acetat.

Adrenalin
I preparatomtalen til adrenalin injeksjonsvæske omtales kun utblanding i NaCl 9 mg/ml. pH er angitt til 2,8 – 3,6 (2).

Utblanding eller stabilitetsdata for adrenalin i Ringer-acetat er ikke omtalt i farmasøytiske oppslagsverk og blandekort som vi har undersøkt (3a, 4a, 5a, 6-9).

Adrenalin er sensitivt for lys, luft og høye temperaturer. Adrenalin blir degradert ved høye pH-verdier, og av oksiderende midler, jern, kobber og sink. Når adrenalin oksiderer vil det skje en fargeforandring fra fargeløs til rosa, og til brun (5a, 9). Man kan imidlertid ikke vurdere stabilitet/kompatibilitet på bakgrunn av fargeforandringer alene, siden signifikante tap av virkestoff også har blitt sett uten synlige fargeforandringer (5a). Optimal stabilitet for adrenalin er ved pH 3-4, og virkestoffet brytes ned i økende grad ved økende pH-verdier. Stabiliteten er avhengig av formuleringen og tilsetningsstoffene til det enkelte produktet. Adrenalin hydroklorid er angitt som ustabilt i glukose 50 mg/ml ved pH-verdier over 5.5 (5a).

Noradrenalin
I preparatomtalen til noradrenalin injeksjonsvæske omtales utblanding i glukose 50 mg/ml, NaCl 9 mg/ml eller NaCl 9 mg/ml med glukose 50 mg/ml. pH er angitt til 3,0 - 4,5 (10).

Utblanding eller stabilitetsdata for noradrenalin i Ringer-acetat omtales verken i preparatomtalen eller andre kilder vi har undersøkt (3b, 4b, 5b, 7, 8, 10, 11).

I likhet med adrenalin, er også noradrenalin sensitivt for lys, luft, høye temperaturer og høye pH-verdier. I glukose 50 mg/ml er noradrenalin maksimalt stabilt ved pH-verdier mellom 3,6 – 6, og økende pH-verdier gjør legemiddelet mindre stabilt (3b, 5b). Et farmasøytisk oppslagsverk angir at det bør unngås å blande noradrenalin med legemidler som vil gi en pH-verdi på over 6, på bakgrunn av at man i en studie fant et 4 % tap av noradrenalin på 4 timer ved pH-verdier over 6 i vandige oppløsninger (3b). På samme måte som for adrenalin, kan man heller ikke her bruke fargeforandringer for å estimere nedbrytning av virkestoff (3b, 5b). Synlige fargeforandringer oppstår ikke nødvendigvis før alt virkestoff er nedbrutt (3b, 5b).

Referenser:
  1. Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) Ringer-Acetat Fresenius Kabi. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 1. mars 2024).
  2. Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) Adrenalin Etypharm 1 mg/ml. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 23. september 2024).
  3. Micromedex® 2.0 (online). Trissel's™ 2 Clinical Pharmaceutics Database (Parenteral Compatibility). a) Epinephrine, b) Norepinephrine bitartrate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Lest: 30. desember 2024).
  4. Stabilis. a) Epinephrine hydrochloride, b) Norepinephrine bitartrate. https://stabilis.org/ (Søk: 30. desember 2024).
  5. ASHP Injectable Drug Information (e-book). American Society of Health-System Pharmacists 2021. a) Epinephrine hydrochloride, b) Norepinephrine bitartrate.
  6. Legemidler til barn. Blandekort Adrenalin. Versjon 3.3. https://www.legemidlertilbarn.no/ (Sist endret: 1. mars 2023).
  7. Oslo Universitetssykehus. ehandbok. Blandekort - Utblanding og administrering av parenterale legemidler til voksne. https://ehandboken.ous-hf.no/document/132842 (Lest: 30. desember 2024).
  8. Helse Bergen. Elektronisk kvalitetshåndbok. Blandetabell legemidler til parenteral bruk for voksne. Dok.id: D60322. Versjon: 9.00. Tilgjengelig fra: https://kvalitet.helse-bergen.no/docs/pub/dok60322.pdf (Gyldig fra: 11. november 2024).
  9. PubChem. Epinephrine. https://pubchem.ncbi.nlm.nih.gov/ (Søk: 2. januar 2025).
  10. Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) Noradrenalin Sintentica 1 mg/ml. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 9. juni 2022).
  11. Legemidler til barn. Blandekort Noradrenalin. Versjon 4.0. https://www.legemidlertilbarn.no/ (Sist endret: 1. desember 2024).