Antikonsepsjon og hevelse i ansikt
Fråga: Jente i tenårene fikk utskrevet Mirabella (levonorgestrel, etinyløstradiol) grunnet prevensjonsønske og uregelmessige menstruasjoner.
Fikk bivirkninger av Mirabella. Opplevde hevelse i ansiktet, kun rundt øyne 2 dager etter oppstart, gikk på dem i en uke, hevelse ble verre. Etter en uke med p-piller stoppet hun. Ingen rødme, kløe eller hevelse andre steder på kroppen. Kun hevelse over øyne og rundt øyne.
Symptomene avtok da hun sluttet med p-piller. Tolker dette som endogent utløst angioødem. Ingen i familien med angioødem. Hun ønsker p-piller som kan styre menstruasjonen (altså fortrinnsvis med østrogen og ikke minipiller) Kan man forsøke annen type p-piller med annet østrogen? Andre forbehold her? Fra en fastlege.
Svar: Det kan ikke utelukkes at det aktuelle representerer et pseudoangioødem, og skyldes en farmakologisk effekt av hormoner.
Bakgrunn Østrogener er assosiert med ødem som bivirkning (1, 2). En forklaring er påvirkning av vaskulær homeostase hos disponerte pasienter (1, 2). Enkelte kvinner erfarer ødem (inkludert periorbitalt-«puffy eyes») i sin hormonelle syklus (syklisk ødem) (2).
Angioødem kan være arvelig (mutasjoner i komplement-systemet) eller ervervet (hypersensitivitet/andre mekanismer). Det oppstår gjerne i områder med løst bindevev som ansikt (inkl. lepper, tunge, og periorbitalt), farynks, larynks, abdomen, genitalia (2). Et angioødem kan være lett erytematøst, og i halvparten av tilfellene ledsages det av urtikaria (2).
Angioødem gir ikke groper når trykk påføres mens ødem gir groper når trykk påføres pga væske i vevets interstitium (3). Angioødem debuterer langsomt i løpet av timer (raskt ved anafylaktisk reaksjon), og forsvinner spontant. Det skilles mellom histamin-mediert, ikke-histaminergt (bradykinin som mediator), idiopatisk (ikke histamin/bradykinin), og arvelig (mutasjoner i gener som koder for C1 esterase inhibitor (C1-INH) (3).
Histamin-mediert angioødem kan oppstå innen en time når man eksponeres for allergener med rask reversering, mens bradykinin-mediert og arvelig utvikles og reverseres langsommere (4). Histaminutløst angioødem responderer på behandling med antihistaminer, glukokortikoider og adrenalin, og dette skiller mellom typene, selv om dette ikke kan brukes som diagnostikk alene (3).
Gitt kroppsområder med løst bindevev så kan nok ødem av andre årsaker (endret vaskulær homeostase pga farmakologisk effekt) assosieres med samme lokalisasjon, f.eks. periorbitalt. Pseudoangioødem som f.eks. idiopatisk angioødem kan skyldes en rekke tilstander inkl. hypotyreose, premenstruell periode, akutt kontaktdermatitt, og må skilles fra angioødem (3). Dette er et ødem som vedvarer, forsvinner ved seponering (i tilfelle legemiddelutløst), og en rask titrering/høyere doser (doseavhengig effekt) kan øke sannsynlighet for debut av tilstanden (3).
I beskrivelse i produktomtaler er det ikke alltid skilt mellom angioødem, pseudoangioødem (mulig tilsvarende lokalisasjon som angioødem) og perifert ødem (typisk ekstremiteter). Dette fører til mye forvirring mht alvorlighetsgrad og kliniske tiltak.
Vurdering og tiltak Både østriol øg østradiol er kjemisk og biologisk identisk med endogene hormoner. Hypersensitivitet ovenfor endogene hormoner er uvanlig (4). De fleste p-piller i Norge inneholder etinyløstradiol eller østradiol. Drovelis inneholder østrogenet estetrol og progestogenet drospirenon (5). Estetrol er et østrogen som kun produseres under graviditet av human føtal lever (6). Et alternativ er gestagen p-piller (forskjellige fra minipiller). Det er ingen garanti for at ikke en annen p-pille kan gi tilsvarende bivirkninger, men det er mulig at bivirkningen bedrer seg over tid gitt toleranseutvikling.
Hvis mer alvorlig reaksjon skulle utvikles anbefaler vi å diskutere pasientens sykehistorie og klinikk med Regionalt senter for astma, allergi og overfølsomhet (RAAO) på Haukeland. Spesielt med tanke på om kontinuasjon av behandlingen innebærer risiko for mer alvorlige reaksjoner. Det kan i den forbindelse vises til dette svaret fra RELIS Vest. Minner om å melde dette som en bivirkning.
Referenser:- Largeau B, Crocowski JL et al. Drug-induced peripheral oedema: An aetiology-based review. Br J Clin Pharmacol. 2021 ;87: 3043–3055.
- Andersen MF, Longhurst HJ et al. How Not to Be Misled by Disorders Mimicking Angioedema: A Review of Pseudoangioedema. Int Arch Allergy Immunol 2016,169 (3): 163–170.
- Bernstein JA, Cremonesi P et al. Angioedema in the emergency department: a practical guide to differential diagnosis and management. Int J Emerg Med. 2017; 10: 15.
- RELIS database 2024; spm.nr. 1289, LUPP. (www.relis.no) Systemisk östrogenbehandling hos patient som utvecklat urtikaria vid lokalbehandling
- Produktomtale. Drovelis. Drovelis «Gedeon Richter» - Felleskatalogen. Besøkt 27. november 2024.
- Gérard C, Foidart JM. Estetrol: From Preclinical to Clinical Pharmacology and Advances in the Understanding of the Molecular Mechanism of Action. Drugs R D. 2023 ;23(2): 77–92.