Øke dose escitalopram ved angioødem
Fråga: Kvinne, i 50 årene, subklinisk hypothyreose. Dette følges opp av fastlege. Kvinnen er nå pasient ved psykiatrisk poliklinikk, og har fått diagnose ADHD og moderat depresjon.
Prøvd Ritalin (metylfenidat) med noe effekt, men stor tretthet som bivirkning, derfor seponert. Deretter prøvd Strattera (atomoksetin) uten særlig effekt slik at dette også ble seponert. Da depressive symptomer ble forverret, startet pasienten med Cipralex (escitalopram) 10 mg x 1 for 3 uker siden. Opplever nå god effekt på depressive symptomer, men har utviklet angioødem, dvs. hoven rundt øynene, men ikke systemiske symptomer eller ubehag i svelg. Pasienten ønsker nå å øke Cipralex til 15 mg x 1.
Pasienten har forøvrig i 2017 brukt Cipralex (escitalopram) 20 mg x 1 med god effekt, men hadde da også angioødem rundt øynene (ikke andre steder). Psykiater spør om å økning av Cipralex til 15 mg x 1 kan gjøes? Bør Cipralex i det hele tatt kontinueres eller bør det seponeres?
Svar: Aktuelt For syv år siden brukte pasienten Cipralex (escitalopram) 20 mg x 1 med god effekt. Hun fikk da periorbitalt ødem, men ingen anafylaktisk reaksjon. Etter reoppstart for tre uker siden med Cipralex 10 mg x 1, fikk pasienten på nytt samme reaksjon uten urtikaria og systemiske reaksjoner. Sykehistorien tyder ikke på noen alvorlig hypersensitivitetsreaksjon eller arvelig disposisjon. Det er ønskelig å øke dosen til 15 mg x 1.
Bakgrunn Antidepressiva er assosiert med ødem som bivirkning (1, 2). En forklaring kan være at påvirkning av serotonerg/adrenerg transmisjon gir endret vaskulær homeostase i hudområder hos disponerte pasienter (1, 2).
Angioødem kan være arvelig (mutasjoner i komplement-systemet) eller ervervet (hypersensitivitet/andre mekanismer). Det oppstår gjerne i områder med løst bindevev som ansikt (inkl. lepper, tunge, og periorbitalt), farynks, larynks, abdomen, genitalia (3). Et angioødem kan være lett erytematøst, og i halvparten av tilfellene ledsages det av urtikaria (3).
Angioødem gir ikke groper når trykk påføres mens ødem gir groper når trykk påføres pga væske i vevets interstitium (4). Angioødem debuterer langsomt i løpet av timer (raskt ved anafylaktisk reaksjon), og forsvinner spontant. Det skilles mellom histamin-mediert, ikke-histaminergt (bradykinin som mediator), idiopatisk (ikke histamin/bradykinin), og arvelig (mutasjoner i gener som koder for C1 esterase inhibitor (C1-INH) (4).
Histamin-mediert angioødem kan oppstå innen en time når man eksponeres for allergener med rask reversering, mens bradykinin-mediert og arvelig utvikles og reverseres langsommere (4). Histaminutløst angioødem responderer på behandling med antihistaminer, glukokortikoider og adrenalin, og dette skiller mellom typene, selv om dette ikke kan brukes som diagnostikk alene (4).
Gitt kroppsområder med løst bindevev så kan nok ødem av andre årsaker (endret vaskulær homeostase pga farmakologisk effekt) assosieres med samme lokalisasjon, f.eks. periorbitalt. Pseudoangioødem som f.eks. idiopatisk angioødem kan skyldes en rekke tilstander inkl. hypotyreose, premenstruell periode, akutt kontaktdermatitt, og må skilles fra angioødem (3). Dette er et ødem som vedvarer, forsvinner ved seponering (i tilfelle legemiddelutløst), og en rask titrering/høyere doser (doseavhengig effekt) kan øke sannsynlighet for debut av tilstanden (3).
I beskrivelse i produktomtaler er det ikke alltid skilt mellom angioødem, pseudoangioødem (mulig tilsvarende lokalisasjon som angioødem) og perifert ødem (typisk ekstremiteter). Dette fører til mye forvirring mht alvorlighetsgrad og kliniske tiltak. For Cipralex viser produktomtalen til ødem som en mindre vanlig bivirkning, og angioødem som en bivirkning med ukjent frekvens (5).
Vurdering og tiltak Gitt det overstående kan periorbitalt ødem vedvare med høyere doser og muligens forverres hos denne pasienten. Toleranse for bivirkningen samt vurdering av nytteverdi av behandlingen spiller en rolle for videre tiltak. Vi anbefaler å diskutere pasientens sykeshistorie og klinikk med Regionalt senter for astma, allergi og overfølsomhet (RAAO) på Haukeland. Spesielt med tanke på om kontinuasjon av behandlingen innebærer risiko for mer alvorlige reaksjoner. Det kan i den forbindelse vises til dette svaret fra RELIS Vest. Minner om å melde dette som en bivirkning.
Referenser:- Largeau B, Crocowski JL et al. Drug-induced peripheral oedema: An aetiology-based review. Br J Clin Pharmacol. 2021; 87: 3043–3055.
- Joseph JT, Vishwanath R et al. Peripheral edema associated with antidepressant use: Systematic review of case reports. Hum Psychopharmacol Clin Exp. 2023; 38: e2884.
- Andersen MF, Longhurst HJ et al. How Not to Be Misled by Disorders Mimicking Angioedema: A Review of Pseudoangioedema. Int Arch Allergy Immunol 2016,169 (3): 163–170.
- Bernstein JA, Cremonesi P et al. Angioedema in the emergency department: a practical guide to differential diagnosis and management. Int J Emerg Med. 2017; 10: 15.
- Produktomtale. Cipralex. Cipralex «Lundbeck» - Felleskatalogen. Besøkt 20. november 2024.