Frågedatum: 2025-01-30

RELIS database 2025; id.nr. 17406, RELIS Vest

Profylaktisk behandling av migrene hos kvinne i fertil alder

Fråga: Henvendelse fra fastlege om profylaktisk behandling av migrene hos kvinne i fertil alder. Kandesartan (Atacand) er prøvd uten ønsket effekt. Hun behandles fra før av med fluoksetin, og på grunn av interaksjon med denne vurderes amitriptylin (Sarotex) og metoprolol ikke som aktuelle. Nevrolog har foreslått topiramat (Topimax) forutsatt trygg prevensjon. Per i dag er pasienten uten noen form for prevensjon. Har tidligere brukt både hormonspiral og kombinasjonspiller, men sluttet på grunn av bivirkninger. Desogestrel (Cerazette) er aktuelt, men legen får varsel om interaksjon mellom topiramat og desogestrel med risiko for nedsatt prevensjonseffekt. Hvor klinisk relevant er denne interaksjonen dersom topiramat trappes opp til 50 mg to ganger daglig?

Svar: Det er flere mulige behandlinger som kan vurderes for pasienten – selv om hun behandles med fluoksetin. Uavhengig av behandlingsvalg anbefaler vi bruk av hodepinedagbok eller app i oppfølging av pasienten. For nyere legemiddelbehandling som CGRP-hemmere og botox bør pasienten henvises til sykehusspesialist (1).

Interaksjon med fluoksetin
Fluoksetin hemmer effektivt enzymet CYP2D6, som er involvert i metabolisme av en del legemidler, inkludert amitriptylin (Sarotex) og metoprolol. Konsekvensen er altså redusert utskillelse av henholdsvis metoprolol og amitriptylin (2-4). På grunn av fluoksetins lange halveringstid vil enzym-hemmingen kunne vedvare dager/uker etter seponering av legemiddelet. Det er for øvrig estimert at 7 % av den norske befolkningen ikke har fungerende CYP2D6-enzym på grunn av naturlige genmutasjoner (5).

For amitriptylin vil interaksjonen ha relevans ved doser større eller lik 75 mg daglig (3). Vanlig brukte doser av amitriptylin for migrene er 20 til 100 mg tatt om kvelden (6, 7). Kombinasjonen er altså ikke kontraindisert, og kan håndteres ved titrering av dose og monitorering av mulige doseavhengige bivirkninger. Norsk senter for hodepineforskning (NorHead) har laget et pasientskriv som oppsummerer bruk av amitriptylin for bruk til migrene som kan leses ved å følge lenken (7): Amitriptyline for kronisk migrene

For metoprolol er indikasjon for behandling relevant for vurdering av interaksjonen, da en skiller mellom behandling av migrene og hjertesvikt (2-4). På grunn av den reduserte utskillelsen av metoprolol er det risiko for hypotensjon og bradykardi. Ved behandling av migrene kan dette vanligvis tas hensyn til ved å benytte en lav startdose og en langsom titrering med monitorering av bivirkninger. Interaksjonen mellom fluoksetin og beta-blokkere er relevant for metoprolol og propranolol – men ikke atenolol (2-4). Det er mindre dokumentasjon på bruk av atenolol mot migrene enn for propranolol og metoprolol, men også atenolol brukes for behandling av kronisk migrene (8).

Simvastatin
Simvastatin har vist effekt som migreneprofylakse. Dette er såpass nye studieresultat at det ikke er omtalt i oppslagsverk for behandling av kronisk migrene, men i en nylig publisert norsk studie var effekten bedre enn for topiramat (9). Ved kardiovaskulære tilleggsfaktorer kan dette være aktuelt å prøve. Se lenke til artikkel for mer informasjon:Comparative retention and effectiveness of migraine preventive treatments: A nationwide registry-based cohort study. Det er ikke kjente interaksjoner mellom fluoksetin og simvastatin (2-4).

Topiramat
Vi tenker ovenstående momenter bør vurderes før det bestemmes oppstart med topiramat. Spesielt fordi betablokkere, amitriptylin og kandesartan er førstevalg. Topiramat har godt kunnskapsgrunnlag. En sterk anbefaling for bruk av topiramat skyldes at legemiddelet har godkjent indikasjon og refusjon for behandling av migrene. En betydelig bivirkningsproblematikk har ført til reduksjon i bruk de siste årene. Verken valproat eller topiramat skal brukes av kvinner i fertil alder på grunn av teratogenisitet (10).

Relevans av interaksjonen mellom topiramat og hormonelle prevensjonsmidler er ikke helt tydelig for topiramat-dose på 100 mg daglig (11). I studier har man funnet forskjeller i interaksjonsgrad om topiramat-dosen har vært under eller over 200 mg per døgn. Relevansen av dette er usikkert, og det kan ikke utelukkes at samtidig bruk kan medføre redusert prevensjonseffekt også ved lavere doser (11). På grunn av interaksjon mellom topiramat og prevensjonsmidler - og topiramats teratogene effekter - er de eneste anbefalte prevensjonsmidlene oppgitt i litteraturen hormonspiral og p-sprøyte (12). Vi gjør også oppmerksom på at det ikke er uvanlig med CNS-relaterte bivirkninger ved bruk av topiramat for kronisk migrene (6).

1. RELIS. Riktigere bruk av legemidler mot migrene. KUPP – kunnskapbaserte oppdateringsvisitter. https://relis.no/wp-content/uploads/2023/03/KUPP_brosjyre_migrene_2022.pdf (Publisert: August 2022).
2. Baxter K, Preston CL, editors. Stockleys Drug Interactions (online). https://www.medicinescomplete.com/ (Søk: 30. januar 2025).
3. Direktoratet for medisinske produkter. Interaksjonssøk. https://www.legemiddelsok.no/sider/Interaksjoner.aspx (Søk: 30. januar 2025).
4. Stockholms läns landsting. Janusmed interaktioner. https://janusmed.sll.se/ (Søk: 30. januar 2025).
5. St. Olavs hospital. Farmakogenetiske analyser - CYP2D6. https://www.stolav.no/fag-og-forskning/lab/avdeling-for-klinisk-farmakologi/farmakogenetiske-analyser/farmakogenetiske-analyser-cyp2d6/ (Sist oppdatert 27.september 2024).
6. Norsk elektronisk legehåndbok. Migrene. https://legehandboka.no/ (Sist oppdatert: 20. august 2024).
7. Norsk senter for hodepineforskning (NorHead), St. Olavs hospital. Pasientinformasjon ved ulike forebyggende medikamenter: Amitriptyline (Sarotex). https://www.stolav.no/fag-og-forskning/kompetansetjenester-og-sentre/norhead/hodepine-diagnose-utredning-og-behandling (Lest: 30. januar 2025).
8. Carcel C, Haghdoost F et al. The effect of blood pressure lowering medications on the prevention of episodic migraine: A systematic review and meta-analysis. Cephalalgia 2023;43(6):3331024231183166. doi: 10.1177/03331024231183166. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37350141/
9. Bjørk MH, Borkenhagen S et al. Comparative retention and effectiveness of migraine preventive treatments: A nationwide registry-based cohort study. Eur J Neurol 2024;31(1):e16062. doi: 10.1111/ene.16062. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37754544/
10. Knutrud HM, Hellem SG et al. Riktigere bruk av legemidler mot migrene. Nor Farmaceut Tidsskr 2023;7:50-55. https://relis.no/artikler/36591/
11. RELIS database 2021; spm.nr. 14885, RELIS Vest. (www.relis.no)
12. eMetodebok for seksuell helse. Kapittel 1 Gestagenpreparater - interaksjoner. https://www.emetodebok.no/kapittel/prevensjonsmidler/ (Lest: 29. januar 2025)