Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Bulløs pemfigoid som bivirkning av sulfametoksazol/trimetoprim



Fråga: Spørsmålet gjelder en pasient som utviklet et hudutslett noen uker etter oppstart med sulfametoksazol/trimetoprim (Bactrim) som pneumocystispneumoni (PCP)-profylakse, samtidig med oppstart av rituksimab. Hudutslettet ble tolket som sannsynlig bulløs pemfigoid trigget av sulfametoksazol/trimetoprim. Er det dokumentert sammenheng mellom sulfametoksazol/trimetoprim og bulløs pemfigoid? Det er i utgangspunktet ønskelig med PCP-profylakse dersom ikke betydelig bivirkningsprofil. Ifølge spørsmålsstiller er pentamidin ikke tilgjengelig, og dapson er oppført at man ikke skal bruke ved alvorlig bivirkning på sulfametoksazol/trimetoprim. Finnes det andre aktuelle PCP-profylakser som er tilgjengelig? Spørsmål fra lege.

Svar: OPPSUMMERING Vi har funnet begrenset med informasjon og omtale om sammenheng mellom bulløs pemfigoid (BP) og sulfametoksazol/trimetoprim (Bactrim). Sulfametoksazol er imidlertid et sulfonamid, og sulfonamider er blitt assosiert med utvikling av BP, men med usikker årsakssammenheng. Ved behov for alternativ PCP-profylakse kan pentamidin, dapson eller atovakvon vurderes, med hensyn til eventuelle kontraindikasjoner og andre forhold hos den aktuelle pasient. Sykehusapoteket kan kontaktes ved spørsmål om tilgjengelighet av aktuelle alternativ.

BAKGRUNN
Bulløs pemfigoid og sulfametoksazol/trimetoprim BP er ikke oppgitt som en kjent bivirkning i preparatomtalen (SPC) til Bactrim (1). Utslett generelt, samt andre alvorlige hudreaksjoner som for eksempel Steven-Johnson syndrom, toksisk epidermal nekrolyse og DRESS (drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms) er oppgitt (1).

Vi har ved søk i litteraturen funnet begrenset med informasjon og omtale om sammenheng mellom BP og sulfametoksazol/trimetoprim. Ifølge det anerkjente oppslagsverket UpToDate, har BP blitt assosiert med en rekke legemidler, og i en tabell er disse legemidlene rangert fra usikker assosiasjon til sannsynlig assosiasjon (2). Hverken sulfametoksazol spesifikt eller trimetoprim er oppført i denne tabellen, men sulfonamider generelt oppgis å ha usikker assosiasjon med BP (2, 3). Sulfametoksazol er et sulfonamid, og selv om det ikke er funnet konkret beskrevet i litteraturen, kan det ikke utelukkes at oppstart av Bactrim i dette tilfellet har bidratt til utvikling av BP.

WHO’s internasjonale bivirkningsdatabase
I den internasjonale bivirkningsdatabasen finnes det nær 280 meldinger på bulløs dermatitt som mistenkt bivirkning av sulfametoksazol/trimetoprim, og under 10 meldinger på pemfigoid som mistenkt bivirkning (4). Av meldingene på pemfigoid er det under 5 som omhandler bulløs pemfigoid (4). Det er viktig å understreke at innrapporteringene til bivirkningsdatabasen baserer seg på spontanrapportering, og opplysninger om bruk av andre legemiddel eller andre forhold som kan påvirke sykdoms- og bivirkningsbildet er ofte mangelfullt i dette materialet. Disse rapportene kan dermed ikke brukes til å si noe om årsakssammenheng mellom det aktuelle legemiddelet og bivirkningen, eller til å vurdere frekvensen av bivirkningen.

Alternativ PCP profylakse
Dersom det ikke anses som aktuelt å fortsette behandlingen med sulfametoksazol/trimetoprim, viser vi til nasjonale faglige retningslinjer for alternativ PCP-profylakse (5). Her nevnes både pentamidin, dapson og atovakvon som alternativer (5). RELIS har ikke oversikt over hvilke preparat som er tilgjengelig og ikke til enhver tid, og vi anbefaler derfor at sykehusapoteket kontaktes ved spørsmål om tilgjengelighet.

Dapson er et sulfon (6), og kryssallergi med sulfonamider oppstår hos ca. 10 % (7). Kjent overfølsomhet eller allergi overfor sulfonamider er derfor oppgitt som en kontraindikasjon i preparatomtalen (SPC) til Dapson (7). Vi nevner imidlertid at dapson også er beskrevet som et mulig behandlingsalternativ av BP (8), og dapson er dermed også omtalt som et potensielt nyttig alternativ hos pasienter med både BP og PCP (9).

Referenser:
  1. Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) Bactrim. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 21. mars 2023).
  2. Leiferman KM. Epidemiology and pathogenesis of bullous pemphigoid and mucous membrane pemphigoid. Version 18.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 6. september 2024).
  3. Verheyden MJ, Bilgic A et al. A Systematic Review of Drug-Induced Pemphigoid. Acta Derm Venereol 2020;100(15): adv00224.
  4. Verdens Helseorganisasjon (WHO). Bivirkningsdatabase (Søk: 12. februar 2025).
  5. Helsedirektoratet. Pneumocystis jirovecii-pneumoni, profylakse. Nasjonal faglig retningslinje. https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/ (Sist oppdatert: 8. november 2023).
  6. Hagen NT, Spigset O. «Sulfaallergi» – hvilke legemidler må pasienten unngå? Tidsskr Nor Legeforen 2016;136: 915-8. doi: 10.4045/tidsskr.15.0848
  7. Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) Dapson. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 2. mars 2023).
  8. Bullous pemphigoid. In: BMJ Best practice. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 11. desember 2020).
  9. Siscos SM, Neill BC et al. Advantages of dapsone over trimethoprim/sulfamethoxazole for Pneumocystis pneumonia prophylaxis in patients with immunobullous disease. J Am Acad Dermatol 2021;85(6):e325.