Frågedatum: 2025-02-28

RELIS database 2025; id.nr. 17494, RELIS Vest

Kolkisin ved høy alder, nyresvikt og hjertesvikt

Fråga: En pasient i 90-årene med hjertesvikt, nyresvikt (eGFR ca. 40) og urinsyregikt behandles med forsiktig oppstart av allopurinol som urinsyresenkende behandling, kombinert med kolkisin som forebyggende behandling på grunn av risikoen for økte anfall ved oppstart av allopurinol. På grunn av bekymring for nyrefunksjonen har fastlegen forskrevet kolkisin 0,5 mg annenhver dag i denne opptrappingsfasen. Dette har gått greit, men hva er risikoen ved langtidsbruk av kolkisin over noen måneder? Prednisolon er kontraindisert.

Svar: Toksisitet ved langtidsbruk av kolkisin Høy alder, nyresvikt og hjerte-karsykdom er alle oppgitt som risikofaktorer for toksisitet ved bruk av kolkisin. Det er anbefalt å utvise forsiktighet om det foreligger én eller flere av disse tilstandene (1, 2). Kolkisin har et smalt terapeutisk vindu med fare for betydelig akutt toksisitet ved forgiftning (1). Forgiftninger kan forekomme ved lavere doser og selv ved terapeutisk bruk, ofte på grunn av endret eliminasjon (økt halveringstid) som følge av nedsatt nyre- og/eller leverfunksjon, eller interaksjon med andre legemidler (1).

Kronisk forgiftning antas imidlertid å være sjeldent, da gastrointestinale plager oftest fører til seponering eller dosejustering (1). Kronisk toksisitet assosieres ofte med nedsatt nyrefunksjon, eller kan forårsakes av sammenfallende sykdom eller ved oppstart av andre legemidler som utløser en interaksjonsproblematikk (1).

Det foreligger begrensede data og anbefalinger for behandling av pasienter som både har høy alder, nyresvikt og hjertesvikt samtidig, så her omtales risikofaktorene hver for seg.

Risiko ved langvarig bruk generelt, og spesielt ved redusert nyrefunksjon
Langvarig bruk av kolkisin kan i sjeldne tilfeller føre til beinmargssuppresjon (aplastisk anemi, agranulocytose og/eller trombocytopeni), myotoksisitet (nevromyopati, myositt og rabdomyolyse), alopeci og B12 mangel (2 – 5).

Tilfellene av benmargssuppresjon har hovedsakelig oppstått hos pasienter med kronisk nyresykdom og/eller hos pasienter som samtidig har brukt legemiddel som inhiberer CYP3A4 eller P-gp, og som brukte døgndose kolkisin >=1 mg /dag før det ble gjennomført doseøkning ut over anbefalt dose mot et akutt anfall med inflammasjon. For de fleste normaliserte beinmargsfunksjonen seg raskt etter seponering (5).

Asymptomatisk økning i CK og myalgi uten CK-stigning omtales som vanlig, men myotoksiske syndromer som myositt, rabdomyolyse eller myo-nevropati omtales som svært sjeldent forekommende (5). Pasienter med nedsatt nyrefunksjon eller eldre pasienter har imidlertid økt risiko for slike bivirkninger (3).

I et oppslagsverk for bruk av legemidler ved redusert nyrefunksjon, anbefales det at dersom pasienter med GFR<50 bruker langtidsprofylakse med kolkisin, så bør en fullstendig blodtelling og CK evalueres minst én gang hver 6. måned (6).

Langvarig bruk av kolkisin er også assosiert med forbigående stigning i leverenzymer, men stigningen er mild med ALAT =< x3 øvre referansegrense (5).

Anbefaling ved langtidsbruk av kolkisin hos eldre
The American Geriatric Society Beers criteria anbefaler at kolkisin bør dosereduseres hos eldre pasienter med eGFR < 30, og at pasienten bør monitoreres for bivirkninger som gastrointestinale plager, nevromuskulær toksisitet og beinmargstoksisitet (7). Norsk preparatomtale er mer restriktiv og oppgir at kolkisin er kontraindisert ved eGFR < 30, uavhengig av pasientens alder (2).

Anbefaling ved langtidsbruk og hjertekarsykdom
Preparatomtalen oppgir at det bør vises forsiktighet ved hjertekarsykdom, men det er ikke spesifisert nærmere hvilken hjertesykdom dette gjelder (2).

De siste årene har det vært økende interesse for terapeutisk bruk av kolkisin mot ulike former for hjertesykdom, og lavdose kolkisin (0,5 mg daglig) er nå godkjent av FDA som sekundærprofylakse mot nye kardiovaskulære hendelser etter hjerteinfarkt (8). En studie på 267 pasienter med hjertesvikt med redusert EF (< 40%) som fikk 6 måneders behandling med kolkisin 0,5-1 mg/dag, indikerer at kolkisin var trygt i denne populasjonen, men uten effekt på pasientenes hjertesvikt (9). Det pågår en stor studie som undersøker bruk av kolkisin blant pasienter med hjertesvikt, som også inkluderer pasienter med redusert nyrefunksjon ned til eGFR 15 (8).

VURDERING
Pasientens reduserte nyrefunksjon ser ut til å være den viktigste risikofaktoren for bivirkninger/toksisitet. For redusert nyrefunksjon foreligger det ulike anbefalinger om dosereduksjon. Ved lett/moderat redusert nyrefunksjon, slik denne pasienten har, anbefaler den norske preparatomtalen nøye overvåkning med hensyn til bivirkninger, og at dosen reduseres til 1 tablett (0,5 mg) daglig (2). Ved å dosere 1 tablett (0,5 mg) annenhver dag, som i dette tilfelle, har man lagt inn ekstra forsiktighet med tanke på pasientens høye alder og hjertesvikt. Det er viktig å unngå P-gp-hemmere og/eller sterke CYP3A4-hemmere, og siden de fleste tilfeller av kronisk toksisitet skjer ved interkurrent sykdom, foreslår vi å ta pause fra medikamentet ved økt risiko for dehydrering og prerenal nyresvikt, som ved akutt sykdom med diaré eller oppkast, særlig siden gastrointestinale symptomer er det første tegnet på toksisitet fra kolkisin (2).

1. Giftinformasjonen. Kolkisin – behandlingsanbefaling ved forgiftning. https://www.helsebiblioteket.no/ (Publisert 2023)
2. Direktoratet for medisinske produkter. Colrefuz. https://legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 25. november 2024).
3. Snow EK, editor. Colchicine. The AHFS Drug Information (online). https://www.medicinescomplete.com/ (Sist oppdatert: 11. juni 2024).
4. Norsk legemiddelhåndbok. Kolkisin. https://www.legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 7. november 2022)
5. Nidorf SM, Ben-Chetrit E et al. Low-dose colchicine for atherosclerosis: long-term safety. Eur Heart J 2024;45(18):1596-1601.
6. Renbase - Use of drugs in renal failure. Colchicine. https://www.terveysportti.fi/ (Søk: 28. februar 2025)
7. American Geriatrics Society Beers Criteria® Update Expert Panel. American Geriatrics Society 2023 updated AGS Beers Criteria® for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc 2023; 71(7): 2052-81.
8. Tardif JC, Ouellette K et al. Colchicine improves outcomes in coronary disease, but will it in heart failure? Eur Heart J 2024:ehae612.
9. Deftereos S, Giannopoulos G et al. Anti-inflammatory treatment with colchicine in stable chronic heart failure: a prospective, randomized study. JACC Heart Fail 2014;2(2):131-7.