Oppbevaring av ulike legemiddelmiksturar i sprøyte
Fråga: Ein sjukepleiar som arbeider i eit bufellesskap administrere mykje legemiddel via perkutan endoskopisk gastrostomi (PEG). Blant anna blir det trukke opp desloratadin (Aerius), fenfluramin (Fintepla) og levetiracetam (Keppra) mikstur i sprøyter dagleg. Kor lenge kan desse miksturane oppbevarast i sprøyter og korleis held dei seg best mogleg? Sjukepleiaren oppgir at nevrolog og farmasøyt gjev ulik informasjon, men oppgir ikkje spesifikt kva råd som er gitt.
Sammanfattning: Legemiddelmiksturar skal som hovudregel berre trekkast opp på sprøyte direkte før administrasjon. Det er ikkje mogleg å lage absolutte, eintydige reglar for kor lenge legemiddel trekt opp på sprøyte kan oppbevarast. Det må gjerast ei vurdering for kvart enkelt preparat, og her vil også lokale risikovurderingar og prosedyrar spele inn, og både verksemdsleiar og tilsynsfarmasøyt/kommunefarmasøyt bør delta i vurderingane. Ved slik praksis må ein vere trygg på at handteringa av preparata ikkje reduserer effekten av legemiddelet eller påfører pasienten unødvendig risiko. Generelt er det eit større risikoaspekt ved slik praksis når det gjeld antiepileptika enn antihistamin.
Svar: Vi kan ikkje gje konkrete råd for kor lenge miksturane kan oppbevarast opptrekt i sprøyter før dei administrerast i PEG til pasientane. Dette må vurderast for kvart enkelt legemiddel, og avheng også av lokale forhold, risikovurderingar, prosedyrar og opplæring. Verksemdsleiar har det overordna ansvaret for at legemiddelhandtering kan utførast forsvarleg og etter forskrift (1), medan kommunefarmasøyt vil kunne bidra til å gjere fagleg funderte vurderingar, som ivaretek både legemiddel- og pasienttryggleik i den aktuelle verksemda.
RELIS har publisert ein artikkel om kva som er viktig å vurdere ved oppbevaring av legemiddel i sprøyte (2). Dei generelle prinsippa i denne er framleis gjeldande, og relevante aspekt oppsummerast under, men vi anbefaler også å lese artikkelen i sin heilskap. Vi kan utover dette gi informasjon om kva omsyn som bør vektast særskilt for dei aktuelle legemidla.
Vurderingar for å sikre trygg handtering
Det overordna omsynet ved alle slike vurderingar, er at ein må vere trygg på at ei slik handtering ikkje kan redusere effekten av legemiddelet eller påføre pasienten unødvendig risiko (2). I tillegg til at stabiliteten til legemiddel må vurderast ved ein slik praksis, må ein sikre at ein har gode rutinar for merking, slik at ein har kontroll på legemiddel og haldbarheit, samt unngår forveksling av både legemiddel og pasient (2).
Det er også viktig at ein bruker perorale sprøyter, som er konstruert slik at dei ikkje kan brukast saman med kanyler, for å redusere risikoen for at ferdigopptrekte miksturar gis via feil administrasjonsveg (eksempelvis intravenøst).
Eit svært viktig moment i den aktuelle problemstillinga, er at både levetiracetam og fenfluramin brukast i behandlinga av epilepsi. Pasientar med epilepsi vil vere meir sårbare enn andre for redusert effekt eller variasjonar i behandlinga. Ein må derfor vere særskilt påpasseleg med at handteringa av preparata på denne måten ikkje kan redusere effekten av behandlinga (3, 4).
Generelle vurderingar kva gjeld stabilitet
På generelt grunnlag bør ikkje perorale legemiddelmiksturar oppbevarast opptrekt i sprøyter, men berre trekkast opp på sprøyte direkte i forkant av administrasjon (2). Dette er fordi haldbarheita til legemiddelet er undersøkt og vurdert for originalforpakninga, ikkje for administrasjonsverktøyet (målesprøyta) eller andre behaldarar. Opptrekk av legemiddel i sprøyte, når legemiddelet ikkje administrerast direkte etterpå, definerast som ny tilverking av legemiddelet, som i praksis betyr at haldbarheita må vurderast på nytt for den nye behaldaren (2).
Haldbarheita til eit legemiddel avheng av kjemiske, fysikalske og mikrobiologiske eigenskapar (2). Det finst mange ulike typar sprøyter, av forskjellig kvalitet og material, og det er ikkje nødvendigvis undersøkt korleis oppbevaring i sprøyter over tid vil kunne påverke stabiliteten til legemiddelet. Somme legemiddel kan til dømes binde seg til plasten, somme nedbrytast ved lyseksponering, og mange miksturar vil kunne sedimenterast ved oppbevaring i sprøyte over tid. Alle desse faktorane vil kunne påverke både effekt og risiko for biverknader. Mikrobiologisk kontaminering er gjerne mindre vesentleg for miksturar, men kan vere ein risiko i somme tilfelle (eksempelvis for immunsupprimerte pasientar) (2). Det vil uansett vere viktig med hygienisk tillaging.
I Legemiddelveilederen, utarbeida av Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn i samarbeid med Norsk barnelegeforening, oppgis følgjande om haldbarheit av legemiddel i orale sprøyter (5):
Som hovedregel skal det bare deles ut legemidler beregnet for umiddelbart bruk. Hvis legemidlet likevel skal oppbevares mer enn 3 døgn, for eksempel når barnet har permisjon fra sykehus, bør man skaffe opplysninger om kjemisk holdbarhet i sprøytene. Kontakt apotek. Sprøytene oppbevares som legemidlet (temperatur, eventuelt lysbeskyttelse).
Stabilitet av spesifikke legemiddel ved opptrekk i sprøyte
For somme legemiddel er det gjort stabilitetsstudiar for når legemiddelet er trukke opp i plastsprøyter. Dette gjeld blant anna for levetiracetam mikstur (6), medan vi ikkje har funne slike studiar for desloratadin mikstur eller fenfluramin-mikstur. For meir informasjon om oppbevaring i sprøyte, eller korleis luft, lys og andre miljøfaktorar påverkar stabiliteten av dei to sistnemnte miksturane, anbefaler vi å kontakte innehavar av marknadsføringstillatinga.
Levetiracetam
RELIS har fleire gonger tidlegare svart på tilsvarande spørsmål, og råda til å vere varsam med å oppbevare levetiracetam mikstur opptrekt i sprøyter over tid, med mindre ein er trygg på at lysbeskyttelsen er god nok (3, 4). Dette på bakgrunn av levetiracetam er lyssensitivt og eit potent legemiddel med smalt terapeutisk vindauge – det vil seie at det er liten forskjell mellom subterapeutisk, terapeutisk og toksisk dose (3, 4).
Preparatomtalen spesifiserer at levetiracetam skal oppbevarast i den gulbrune originalflaska for å beskytte mot lys (7). Studien som har undersøkt korleis stabiliteten til levetiracetam mikstur 100 mg/ml påverkast ved oppbevaring i sprøyter, brukte brunfarga polypropylensprøyter (Baxa Exacta-Med orale sprøyter), for å ivareta oppbevaringsvilkåret om lysbeskyttelse (6).
Dei undersøkte oppbevaring i både 1 ml- og 10 ml-sprøyter i kjøleskap (2-8 °C) og romtemperatur (20-25 °C), og undersøkte kjemisk stabilitet kvar månad i 6 månader (6). Dei såg ingen synlege teikn til fysiske endringar eller mikrobiologisk oppvekst og fann ingen signifikante pH-endringar i nokon av prøvane. Alle prøvane oppretthaldt 97-108 % av opphaveleg legemiddelkonsentrasjon i løpet av forsøksperioden, og dei konkluderer med at miksturen var stabil ved dei undersøkte oppbevaringsvilkåra (6).
Det oppgis ingen informasjon i preparatomtalen om at den medfølgjande graderte oralsprøyta er farga/gje lysbeskyttelse (7). Innpakking av sprøytene i aluminiumsfolie vil kunne gje lysbeskyttelse, men introduserer samstundes ein ekstra utfordring med tanke på merking.
Fenfluramin
Som levetiracetam, er fenfluramin mikstur ei oppløysing, ikkje ein suspensjon, noko som tilseier at det truleg ikkje er risiko for sedimentering av legemiddelet over tid (8). Miksturen kjem i ei orginalforpakning av kvit plast (høgtettleikspolyetylen - HDPE), og har også eit flaskeadapter av plast, som setjast inn i flaska ved første opning (8). Preparatomtalen oppgir ingen særskilte oppbevaringsvilkår, utover at legemidlet ikkje skal oppbevarast i kjøleskap eller frysast (8). Vi kan ikkje finne informasjon som tilseier at fenfluramin er lyssensitivt.
Haldbarheit av fenfluramin mikstur før opning er 4 år, medan haldbarheit etter opning oppgis å vere 3 månader (8). Det framgår ikkje kva bakgrunnen for denne relativt korte haldbarheita er, men det kan vere ein tryggleiksmargin med tanke på potensielt tap av potens etter opning.
Desloratadin
Desloratadin mikstur er også ei oppløysing, og preparatomtalen oppgir at legemiddelet skal oppbevarast i originalforpakninga (lysebrune glassflasker) og at haldbarheita for opning er 2 år (9). I Helse Bergen sin tabell over brukstid av miksturar etter opning, oppgis haldbarheita av desloratadinmikstur til 6 månader i romtemperatur, basert på Norske legemiddelstandarder (NLS) (10).
Utover at flaska er lysebrun, som kan bidra til å blokkere noko UV-lys, oppgir ikkje preparatomtalen til desloratadin mikstur informasjon om at legemiddelet er lyssensitivt (9). Preparatomtalen gir heller ingen informasjon om haldbarheit i medfølgjande oral målesprøyte (9).
Referenser:- Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp. https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2008-04-03-320 (Sist endret: 16. september 2022).
- Westergren T, Stenberg-Nilsen H. Oppbevaring av legemidler i sprøyte – viktige faktorer ved vurdering. Nor Farmaceut Tidsskr 2019; 127(4): 20-1.
- RELIS database 2021; spm.nr. 14621, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no)
- RELIS database 2020; spm.nr. 13127, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no)
- Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn. Legemiddelveilederen: Kap. 4 Orale sprøyter til legemidler som ikke skal injiseres. https://legemidlertilbarn.no/legemiddelveilederen (Sist oppdatert: 27. mars 2023).
- Prohotsky DL, Hughes SE, Zhao F. Stability of levetiracetam oral solution repackaged in oral plastic syringes. Am J Health Syst Pharm 2014; 71(3): 219-22.
- Direktoratet for medisinske produkt. Preparatomtale (SPC) Keppra mikstur. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 6. januar 2025).
- Direktoratet for medisinske produkt. Preparatomtale (SPC) Fintepla mikstur. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 22. august 2024).
- Direktoratet for medisinske produkt. Preparatomtale (SPC) Aerius mikstur. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 25. juni 2024).
- Helse Bergen. Tabell over brukstid av miksturer og andre perorale legemidler i flerdosebeholdere etter anbrudd/utblanding. Versjon 1.03. https://kvalitet.helse-bergen.no/docs/pub/dok74647.pdf (Gyldig til: 31. mai 2026).