Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Laktacidose-risiko ved metformin og ketogen diett



Fråga: Fastlege spør om risiko for laktacidose hos middelaldrende kvinne med diabetes og migrene. Pasienten nyttar metformin og ønsker å forsøke ketogen diett for å redusere migreneplagene. Er det auka risiko for laktacidose?

Sammanfattning: Det er ikkje kjend auka risiko for laktacidose ved kombinasjonen metformin og ketogen diett. Ketogen diett er assosiert med å utvikle ketoacidose, risikoen aukar dersom ein går fort ned i vekt, følger dietten veldig strikt og/eller har komorbide tilstandar som kan påverke metabolismen.

Svar: Ketose og langvarig faste er oppgitt som forsiktigheitsreglar medan ein nyttar metformin i den godkjende preparatomtala (SPC) (1). Dette gjeld spesielt ved auka risiko for dehydrering, som ved interkurrent sjukdom (2). Det anerkjende oppslagsverket UpToDate nemner ikkje ketogen diett som ein forsiktighetsregel, men tilrår å pause metformin dersom dei skal faste og har ein nyresvikt med glomerulær filtrasjonsrate mellom 30–60 ml/min/1,73 m2 (3).

Ketoacidose
Vi har ved søk funne fleire kasuistikkar der pasientar har utvikla ketoacidose ved veldig strikt ketogen diett (4–8). Både pasientar med og utan diabetes utvikla ketoacidose. Vi har ikkje funne nokon kasuistikkar om laktacidose ved ketogen diett.

Ved ketose vil kroppen nytte seg av feittsyrer for å danne energien ein treng, og gjer dette ved å metabolisere feittsyrer i mitokondriane via beta-oksidase til acetyl koenzym A (acetyl-CoA) (9). Acetyl-CoA går inn i Krebs syklus og vert oksidert til karbondioksid og vann, og dannar adenosin trifosfat (ATP). Beta-oksidasen kan bli metta, då vert feittsyrene metabolisert til ketonlegemer, dette kan gje ketoacidose (9).

Laktacidose
Bruk av metformin er ein av dei mest kjende årsakene for å utvikle laktacidose, men då med samtidige risikofaktorar, som nyresvikt, hjartesvikt eller hypoperfusjon av organa, eller ved overdose av metformin (10). Metformin aukar metabolisering av glukose til laktat i tarmen, og reduserer glukoneogenese i levera (11). Ved ketoacidose hos pasientar med diabetes kan ein samtidig sjå ein komponent av laktacidose (10).

Pyruvat er det metabolske produktet til glukose og aminosyra alanin. Pyruvat kan bli metabolisert til Acetyl-CoA eller laktat (12). Ved laktacidose vil det vere ei opphoping av pyruvat, enten ved auka produksjon av pyruvat, eller redusert transport av pyruvat inn i mitokondriane og omdanning til acetyl-CoA (10). Når ein får ein opphoping av pyruvat så vil ein òg få ein opphoping av laktat, og med det vil ein kunne utvikle laktacidose dersom kroppen ikkje klarer å bruke alt laktat som blir danna (10).

Referenser:
  1. Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) Glucophage. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 29. november 2022).
  2. Stangeland M, Jahnsen JA. Legemiddelreglar ved akutt sjukdom. Utposten 2023; 4: 44-46.
  3. Wexler DJ, Nathan DM. Metformin in the treatment of adults with type 2 diabetes mellitus. Version 60.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 09. januar 2025).
  4. Slade S, Ashurst J. Diet-induced Ketoacidosis in a Non-diabetic: A Case Report. Clin Pract Cases Emerg Med. 2020 Apr; 4(2): 259-262.
  5. Ward KE, Ramsay J, et al. A Case of Severe Metabolic Acidosis in the Setting of a Strict Ketogenic Diet. Cureus. 2023 May; 15(5): e38741.
  6. Blanco JC, Khatri A, et al. Starvation Ketoacidosis due to the Ketogenic Diet and Prolonged Fasting - A Possibly Dangerous Diet Trend. Am J Case Rep. 2019 Nov; 20: 1728-1731.
  7. Shaikh A, Williams DM, et al. Starvation Ketoacidosis on the Acute Medical Take: An Easily Missed Complication of the Keto Diet. Eur J Case Rep Intern Med. 2024 Sep; 11(9): 004830.
  8. Rana AM, Mansoor K, et al. Severe Metabolic Acidosis: A Case of Triple Hit with Ketogenic Diet, Vinegar, and Metformin in an Obese Patient. Case Rep Nephrol. 2020 Sep; 2020: 8861978.
  9. Hirsch IB, Emmett M. Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic state in adults: Epidemiology and pathogenesis. Version 20.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 23. oktober 2024).
  10. Emmett M, Szerlip H. Causes of lactic acidosis. Version 21.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 26. mars 2024).
  11. Chu J, Stolbach A. Metformin poisoning and toxicity. Version 32.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 18. mars 2025).
  12. Adeva-Andany M, López-Ojén M, et al. Comprehensive review on lactate metabolism in human health. Mitochondrion. 2014 Jul;17:76-100.