Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Effekt av misoprostol for livmorhalsdilatasjon hos postmenopausale kvinner



Fråga: Ein gynekolog oppgir at dei i samband med operasjonar på livmor av og til bruker misoprostol (Cytotec) for å gjere det lettare å dilatere livmorhalsen, til dømes ved ei utskraping eller hysteroskopi. Dei lurer på om det finst litteratur som beskriv effekt, eventuelt manglande effekt, av Cytotec ved slik bruk hos postmenopausale?

Sammanfattning: Nytteverdien av misoprostol for dilatasjon av livmorhalsen hos postmenopausale er diskutabel. Somme samle-analysar viser ein positiv trend, men sjeldan statistisk signifikante forskjellar frå placebo, kva gjeld effekt på livmorhalsdiameter og/eller behov for mekanisk dilatasjon. Eit par studiar har derimot vist at forbehandling med vaginalt østrogen i 14 dagar kan fasilitere misoprostol-indusert livmorhalsdilatasjon hos postmenopausale.

Grunna svært heterogene studiepopulasjonar, er det ikkje mogleg å konkludere noko kva gjeld optimal administrasjonsveg, dose eller tidspunkt for administrasjon av misoprostol til postmenopausale. Vaginalt administrert misoprostol 400 μg 3-4 timar før prosedyren synast likevel å vere best studert og/eller forbunde med færrast biverknader.

Svar: Det finst litteratur som beskriv effekt, men også litteratur som beskriv minimal eller ingen effekt av misoprostol for livmorhalsdilatasjon hos postmenopausale (1-6). I somme av oversiktsartiklane på tematikken kommenterer forfattarane på at studiane oftast inkluderer få pasientar, at populasjonane ofte er heterogene kva gjeld demografiske faktorar, og med varierande studiedesign, ikkje minst i kva gjeld administrasjonsveg (oral, vaginal, sublingval), -tidspunkt (2-24 timar i forkant) og dosering (200-1000 μg) av misoprostol. Dette gjer at det er vanskeleg å trekkje robuste konklusjonar (2-5).

Effektar på livmorhalsdilatasjon
Overvekta av evidensen synast å peike i retning av at effekten av misoprostol for livmorhalsdilatasjon hos postmenopausale er minimal og diskutabel, samanlikna med placebo. Nokon samle-analysar finn evidens for at misoprostol kan gje noko effekt på livmorhalsvidde og/eller redusere behovet for ytterlegare mekanisk dilatasjon, i hovudsak ved operativ hysteroskopi. Det er likevel berre éin meta-analyse som rapportererer ein statistisk signifikant forskjell kva gjeld behovet for mekanisk dilatasjon, samanlikna med placebo (1), og éin som rapporterer om ein statistisk signifikant forskjell kva gjeld storleiken på livmorhalsdilatasjonen (men ikkje behovet for mekanisk dilatasjon) (5). Tre meta-analysar finn ikkje ein statistisk signifikant forskjell i behovet for mekanisk dilatasjon og/eller storleiken på livmorhalsdilatasjonen (2-4).

Éin av studiane som ikkje finn ein statistisk signifikant forskjell mellom misoprostol-gruppa og placebo-gruppa på livmorhalsdiameter, formulerer derfor at samleanalysen ikkje kan utelukke ein klinisk signifikant nytte av misoprostol, samanlikna med placebo (4). Éin av samleanalysane fann at bruk av misoprostol ga statistisk signifikant effekt når det gjaldt å redusere smerte ved innføring av hysteroskopet (6).

Det var også svært varierande resultat kva gjaldt tid til dilatasjon for postmenopausale behandla med misoprostol, og her vart det rapportert både lenger tid og kortare tid hos misoprostol-gruppa, samanlikna med placebo, samt statistisk ingen forskjell (1, 2, 4, 5). Om misoprostol hadde noko innverknad på å redusere varigheita av prosedyren varierte òg, mellom statistisk ingen forskjell og statistisk kortare tid, samanlikna med placebo (1, 2, 5).

Effektar på komplikasjonar
Kva gjeld reduksjon av komplikasjonar, slik som cervikale rifter, "falsk veg" og uterusperforasjon, er det ei overvekt av analysane som ikkje finn statistisk signifikante forskjellar mellom bruk av misoprostol og placebo (2-5). Éin av samleanalysane rapporterer om signifikant lågare andel cervikale rifter og "falsk veg", samanlikna med placebo, men her var ikkje utfall spesifisert på menopausal status (2). Ein anna oversiktsartikkel kommenterer også på at det synast å vere ein nytte av misoprostol spesifikt for postmenopausale kvinner som gjennomgår operativ hysteroskopi, kva gjeld risiko for cervikale rifter (5).

Fleirparten av samleanalysane rapporterer at andelen som opplevde biverknader, som gastrointestinale symptom og vaginal bløding, var signifikant høgare blant dei som fekk misoprostol samanlikna med placebo (2-5).

Adjuvant behandling med vaginalt østrogen
Grunna hypoøstrogen status, vil livmorhalsvevet til postmenopausale vere meir fibrøst og mindre elastisk, og hormonreseptorsensitiviteten vere nedsett (3). Forbehandling med vaginalt østrogen i 14 dagar, har i eit par studiar vist seg å fasilitere misoprostol-indusert livmorhalsdilatasjon hos postmenopausale (7, 8).

Anbefalingar til postmenopausale
Fleire frårådar rutinemessig bruk av misoprostol i forkant av hysteroskopi, grunna usikkerheit knytta til effekten hos postmenopausale (2-5). Somme opnar derimot opp for at misoprostol kan vere nyttig til postmenopausale, dersom pasienten forbehandlast med vaginalt østrogen (3, 9).

Sjølv om optimal administrasjonsveg, dose eller tidspunkt for administrasjon av misoprostol til postmenopausale ikkje er fastslått, er det somme kjelder som påpeiker at vaginalt administrert misoprostol 400 μg 3-4 timar før prosedyren synast å vere best studert og/eller forbunde med færrast biverknader (9, 10).

Referenser:
  1. Al-Fozan H, Firwana B et al. Preoperative ripening of the cervix before operative hysteroscopy. Cochrane Database Syst Rev 2015; 2015(4): CD005998.
  2. Zhuo Z, Yu H, Jiang X. A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials on the effectiveness of cervical ripening with misoprostol administration before hysteroscopy. Int J Gynaecol Obstet 2016; 132(3): 272-7.
  3. Polyzos NP, Zavos A et al. Misoprostol prior to hysteroscopy in premenopausal and post-menopausal women. A systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update 2012; 18(4): 393-404.
  4. Selk A, Kroft J. Misoprostol in operative hysteroscopy: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol 2011; 118(4): 941-9.
  5. Gkrozou F, Koliopoulos G et al. A systematic review and meta-analysis of randomized studies comparing misoprostol versus placebo for cervical ripening prior to hysteroscopy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2011; 158(1): 17-23.
  6. Cooper NA, Smith P et al. Does cervical preparation before outpatient hysteroscopy reduce women's pain experience? A systematic review. BJOG 2011; 118(11): 1292-301.
  7. Atmaca R, Kafkasli A et al. Priming effect of misoprostol on estrogen pretreated cervix in postmenopausal women. Tohoku J Exp Med 2005; 206(3): 237-41.
  8. Oppegaard KS, Lieng M et al. A combination of misoprostol and estradiol for preoperative cervical ripening in postmenopausal women: a randomised controlled trial. BJOG 2010; 117(1): 53-61.
  9. Marret H, Simon E, Beucher G, Dreyfus M, Gaudineau A, Vayssière C, Lesavre M, Pluchon M, Winer N, Fernandez H, Aubert J, Bejan-Angoulvant T, Jonville-Bera AP et al; Collège national des gynécologues obstétriciens français. Overview and expert assessment of off-label use of misoprostol in obstetrics and gynaecology: review and report by the Collège national des gynécologues obstétriciens français. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2015; 187: 80-4.
  10. Saha M, Chakraborty A et al. Effect of misoprostol for cervical priming before gynecological procedures on nonpregnant premenopausal women. J Nat Sci Biol Med 2015; 6(Suppl 1):S123-7.