Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Klozapin og dosering ved ekstrapyramidable bivirkninger



Fråga: En kvinne i 50-årene som har hatt paranoide symptomer de siste ni årene. Det kliniske bildet kan ligne en vrangforestillingslidelse, men paranoiditeten kom samtidig med utvikling av såkalt immunopati med forhøyede leukocytter og encephalopati.

Pasienten har brukt Zyprexa (olanzapin) og tidvis Abilify (aripiprazol) i flere år, og hadde uttalte ekstrapyramidale bivirkninger (ufrivillige bevegelser i ekstremiteter og munn/tunge) da henvendende lege møtte henne første gang for halvannen måned siden. Vedkommende har da gjort et skifte fra Zyprexa til Leponex (klozapin), og pasienten bruker nå Leponex 300 mg.

Med dose på 200 mg var de ufrivillige bevegelsene nesten borte (kun litt bevegelse i tomlene). Med en dose på 300 mg har de ufrivillige bevegelsene økt og omfatter hender og tunge, men er mindre uttalt enn med Zyprexa. Paranoiditeten er redusert etter økning til 300 mg.

Henvender tenker at det her blir en avveining mellom effekt og bivirkninger, og vil i første omgang se om symptomer og bivirkninger vil endre seg etter noen ukers behandling med dose 300 mg. Pasienten bruker også 15 mg Remeron (mirtazapin) (redusert fra 30 mg i dag) og 10 mg Cipralex (escitalopram).

Spørsmål: Pasienten virker å foretrekke Leponex 300 mg framfor 200 mg pga. bedre kontroll på paranoide symptomer, til tross for økte ufrivillige bevegelser. Skal man la henne stå på 300 mg til tross for bevegelsene? Er det noe annet henvender kan gjøre for å redusere dem? Henvender ønsker ikke å seponere Cipralex, men vi har redusert Remeron. Kan Akineton (biperiden) forsøkes, eller er det bare aktuelt som korttidsbehandling? Fra psykiater ved DPS.

Svar: Pasienten har utviklet ekstrapyramidable bivirkninger (EPS) i form av ufrivillige bevegelser, orofacialt og ekstremiteter, som mistenkes som tardive dyskinesier (TD). TD har utviklet seg etter bruk av olanzapin og aripiprazol. Ved skifte til klozapin har TD forbigående bedret seg, men symptomtrykk avhenger av dosering av klozapin. I Norsk legemiddelhåndbok oppgis det at utløsende antipsykotikum skal seponeres ved TD, og at man bør skifte til et legemiddel med mindre tendens til å gi TD. Det angis også at depotpreparater i særlig grad kan utløse TD og at pasienter som bruker dette bør observeres nøye med tanke på bivirkninger (1). I Norsk elektronisk legehåndbok oppgis det at seponering av antipsykotika, eventuelt bytte til klozapin, er essensielt ved forekomst av TD, og at symptomene kan bedres noe i løpet av 3-9 måneder etter seponering, ofte etter en initial forverring (2).

Den aktuelle pasienten (kvinne, alder, og psykisk lidelse) er i risikogruppen for denne type bivirkninger, og det anbefales i UpToDate å unngå bruk av antikolinerge midler (3). En RELIS-utreding fra 2019 viser til at dokumentasjonsgrunnlaget for bruk av katekolaminerge legemidler som tetrabenazin eller amantadin er svært begrenset (4).

Det finnes nyere alternativer beskrevet i en RELIS-utredning (5), og i en utredning fra våre svenske kolleger i Karolic (6). Her vises det til legemidler som representerer en videreutvikling av VMAT-2-hemmere (vesicular monoamine transporter type 2 inhibitor) i forhold til tetrabenazin. Disse legemidlene beskrives også i UpToDate (3). VMAT-2-hemmere vil være off-label forskrivning i Sverige og Norge med det ansvar for forskriver som dette innebærer. Kilde (7) vises det til at mens antikolinergika kan egne seg ved visse typer EPS, er de ikke egnet ved TD.

“Tardive dyskinesia Treatment with a reversible VMAT2 inhibitor; strongest evidence is for valbenazine and deutetrabenazine, which are FDA approved for tardive dyskinesia, Abnormal involuntary movements can emerge or transiently worsen with antipsychotic cessation or dose reduction; however, cessation can be considered in early onset cases if antipsychotic maintenance is not essential. Anticholinergics are contraindicated”

Gitt vurdering av fortsatt indikasjon for klozapin er det også mulig å titrere seg til laveste effektive dose for pasientens symptomer mellom 200-300 mg gitt at det er tilgjengelig 25 mg tabletter. Det kan ikke helt utelukkes at flere samtidige psykofarmaka med sentralnervøse effekter kan ha bidratt til det aktuelle slik at seponering (gradvis) av Remeron (mirtazapin) allerede er iverksatt. VMAT-2-hemmere vil være off-label forskrivning i Sverige og Norge med det ansvar som dette innebærer.

Viser til lenker/referanser for detaljer, som inneholder mer utførlige beskrivelse av aktuelle tiltak ved TD. Dette skulle gi deg et grunnlag for videre tiltak.

Referenser:
  1. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Legemiddelutløste tardive dyskinesier. http://legemiddelhandboka.no/ (Revidert: 1. september 2020).
  2. Norsk elektronisk legehåndbok. Antipsykotika. https://legehandboka.no/ (Sist endret: 7. juni 2022).
  3. Liang TW. Tardive dyskinesia: Prevention, prognosis, and treatment. UpToDate Topic 4908, Version 42.0. Sist oppdatert: 23. mai 2025. Tardive dyskinesia: Prevention, treatment, and prognosis - UpToDate. Besøkt 11. juni 2025.
  4. RELIS database 2019; spm.nr. 7405, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no) Håndtering av ekstrapyramidale symptomer. Besøkt 11. juni 2025.
  5. RELIS database 2022; spm.nr. 14934, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no) Oppdatert kunnskap om tardive dyskinesier utløst av antipsykotika. Besøkt 11. juni 2025.
  6. RELIS database 2023; spm.nr. 109, KAROLIC. (www.relis.no) Tardiv dyskinesi och tetrabenazin. Besøkt 11. juni 2019.
  7. Vanegas-Arroyave N, Caroff SN et al. An Evidence-Based Update on Anticholinergic Use for Drug-Induced Movement Disorders. CNS Drugs 2024;38(4):239-254. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10980662/