Alternere mellom zopiklon og zolpidem
Fråga: Kvinnelig pasient i 70-årene. Pasieten er avhengig av å bruke sovemedisiner for å få sove. Hun bruker nå vekselvis Imovane (zopiklon) 7,5 mg og Stilnoct (zolpidem) 5-10 mg etter anbefaling av tidligere fastlege for å forhindre toleranse. Pasieten har best effekt av Stilnoct og føler hangover effekt av Imovane. Hva slags vitenskapelig belegg er det for at det er fornuftig å veksle mellom disse preparatene? Fra en allmennlege.
Svar: En eldre utredning fra RELIS besvarte samme problemstilling og konkluderte: «Langvarig alternerende terapi med zolpidem og zopiklon ved insomni frarådes. Ved bruk av disse legemidlene gjelder de samme forholdsregler som ved bruk av benzodiazepiner.»
En publikasjon fra 2023 beskriver rådet om å alternere mellom hypnotika for å unngå toleranseutvikling. Artikkelen er basert på kasus og erfaringer fra egen klinisk praksis og det vises ikke til noen systematiske studier som ligger til grunn for forslaget. Publikasjonen representer følgelig en narrativ tilnærming til emnet, og hypotesen er at rotasjon mellom substanser skal redusere risiko for utvikling av akutt desensitivisering (tachyphylaxis) og kronisk desensitivisering (toleranse) (2). Ut over denne publikasjonen har vi ikke funnet at denne type praksis er veletablert og nøye studert.
Toleranseutvikling er sannsynligvis ikke uttalt ved bruk av zopiklon i begrensede perioder. SPC for Imovane (3) viser til: «I en studie hvor zopiklon ble gitt i 28 dager ble det ikke vist signifikante seponeringsproblemer. Andre studier har vist fravær av toleranseutvikling med hensyn på hypnotisk effekt i behandlingsperioder opp til 17 uker.» Noen pasienter har imidlertid erfart toleranse etter få ukers behandling (1).
UpToDate (4) viser til at bytte til et annet hypnotika innen samme klasse typisk gjelder Z-hypnotika, og da gjerne skjer gjerne bytte på grunnlag av halveringstid. For alle pasienter er disse legemidlene aktuelle for korttidsterapi, og i laveste effektive dose. Eldre pasienter er gjerne assosiert med polyfarmasi, og kan bruke andre legemidler med sedative effekter som gjør at man ikke trenger hypnotika. Eldre pasienter kan også bruke legemidler som disponerer for insomni som evt kan seponeres hvis mulig. Denne gruppen av pasienter er også mest utsatt for bivirkninger av disse sovemidler.
UpToDate foreslå zaleplon (Z-hypnotika med kortest halveringstid) som et alternativ til zolpidem ved hangover, og dette legemiddelet kan forskrives på registreringsfritak i Norge. Zolpidem og zaleplon har en litt forskjellig affinitet til reseptorer enn zopiklon, som skulle i teorien gi mindre risiko for kognitive og psykomotoriske bivirkninger (5). For den aktuelle pasienten kan erfaringer med opplevelse av hangover med zopiklon tilsi videre monoterapi med zolpidem, som pasienten tolererer. Hvis mulighet for å avslutte hypnotika anbefales gradvis nedtrapping for å unngå seponeringsreaksjoner (4).
Referenser:- RELIS database 2001; id.nr. 1788, RELIS Vest. (www.relis.no) https://relis.no/sporsmal_og_svar/?id=3-1788
- Kaplan MJ. Treating chronic insomnia: An alternating medication strategy. Current Psychiatry 2023; 22(10): 25-31. https://cdn.mdedge.com/files/s3fs-public/1023CP%20Kaplan.pdf
- SPC. Imovane. 0000-07999.pdf. Besøkt 1. november 2022.
- Neubauer DN. Pharmacotherapy for insomnia in adults. https://www.uptodate.com/contents/pharmacotherapy-for-insomnia-in-adults. Oppdatert 21 mai 2025. Besøkt 18. juni 2025.
- RELIS database 2014; id.nr. 8905, RELIS Vest. (www.relis.no) https://relis.no/sporsmal_og_svar/?id=3-8905