Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Sikkerhet og oppfølging ved bruk av testosteron i menopausal hormonterapi (MHT)



Fråga: Spørsmålet gjelder bruk av testosteron hos postmenopausale kvinner. Hva er sikkerhetsdokumentasjonen bak slik bruk? Og finnes det retningslinjer for praktisk bruk og oppfølging? Spørsmål fra en fastlege i relasjon til en temakveld om menopausal hormonterapi.

Svar: OPPSUMMERING Testosteronbehandling kan vurderes som et alternativ for postmenopausale kvinner med hypoaktiv seksuell lystlidelse (HSDD), særlig når andre tiltak som lokal østrogenbehandling, sexterapi og livsstilsendringer ikke har hatt effekt. Slik bruk er omtalt i den norske veilederen i gynekologi. Også utenlandske nasjonale retningslinjer (bl.a. BMS, NICE, ACOG, RCGP) støtter bruken, men understreker at det ikke bør være førstevalg, og enkelte anbefaler at spesialist (gynekolog) bør være involvert. Effekten er best dokumentert hos kvinner som samtidig bruker østrogentilskudd.

Det finnes imidlertid ingen godkjente testosteronpreparater for kvinner i Norge. I doser som gir testosteronnivåer tilsvarende fysiologiske nivåer hos premenopausale kvinner, er testosteronbehandling forbundet med milde bivirkninger. Vanlige bivirkninger inkluderer akne, økt hårvekst og vektøkning. Mer alvorlige bivirkninger som dypere stemme og klitorishypertrofi er sjeldne og knyttet til overdosering. Det mangler dokumentasjon på langtidssikkerhet. Kontraindikasjoner inkluderer brystkreft, gynekologisk kreft, hjerte-karsykdom og aktiv leversykdom. Behandlingen bør ikke gis til kvinner med høye testosteronnivåer eller symptomer på hyperandrogenisme.

Før oppstart må testosteronnivå måles, og pasienten informeres om begrenset kunnskap om langtidsbivirkninger. Oppfølging inkluderer kontroll av effekt og bivirkninger, samt måling av testosteron og SHBG etter 6 uker og videre hver 6. måned. Behandlingen bør avsluttes dersom det ikke er effekt etter 3–6 måneder.

BAKGRUNN
Internasjonal forankring for testosteron mot lav sexlyst hos postmenopausale kvinner Testosteron har blitt et mye omtalt tema innen kvinnehelse, både blant spesialistene i fagmiljøene og på sosiale media (1).

Testosteron er også blant behandlingene som omtales i kapittelet om overgangsalderen i norsk veileder i gynekologi, og da på indikasjon redusert sexlyst hos postmenopausale kvinner (2). Dette er i tråd med flere andre sentrale kilder, som også oppgir testosteron som behandlingsalternativ ved redusert sexlyst hos postmenopausale kvinner, som blant annet British Menopause Society (BMS), NICE guidance, Royal College of General Practitioners (RCGP), Svensk förening för obstetrik og gynekologi (SFOG), Dansk selskab for obstretik og gynækologi (DSOG), American College for Obstetrics and Gynecology (ACOG) og UpToDate, samt en global konsensusrapport fra 2019 (3 - 12).

Rutinemessig bruk frarådes
Flere kilder understreker at testosteron ikke bør brukes rutinemessig som del av hormonbehandling ved menopausale symptomer (3, 9, 13). Ifølge UpToDate bør kvinnene ha forsøkt andre tiltak først, som vaginalt østrogentilskudd, sexterapi eller annen aktuell terapi, livsstilsendringer og eventuelt justering av antidepressiva (10).

BMS anbefaler at testosteron kun bør vurderes til kvinner med vedvarende lav sexlyst etter at en biopsykososial tilnærming har ekskludert andre årsaker, som forholds-, psykologisk- eller legemiddelrelaterte årsaker. Flere kilder legger vekt på en biopsykososial tilnærming ved vurdering og behandling av seksuell dysfunksjon (11,15). Videre angis det at BMS, i samsvar med NICE Menopause Guideline, anbefaler at konvensjonell menopausal hormonterapi (MHT) forsøkes først før testosteron blir vurdert (3). RCGP viser til at det i British National Formulary (BNF) anbefales at testosteron kun bør forskrives i samråd med spesialist, noe som er i tråd med danske anbefalinger om at testosteronbehandling bør håndteres av gynekolog (5, 12).

Best dokumentert effekt hos kvinner som bruker østrogentilskudd
Effekten av testosteron er ifølge UpToDate best dokumentert hos kvinner som allerede bruker østrogentilskudd. Det finnes imidlertid også studier som viser positiv effekt hos kvinner uten samtidig østrogenbehandling (10). Både BMS og RCGP fraråder rutinemessig bruk av testosteron uten samtidig behandling med østrogenholdig MHT på bakgrunn av økt risiko for androgene bivirkninger (3, 5).

Hypoaktiv seksuell lystlidelse er eneste evidensbaserte indikasjon
En global konsensusrapport fra 2019, med forfattere fra flere internasjonale fagmiljø, konkluderer med at den eneste evidensbaserte indikasjonen for testosteronbehandling hos kvinner er behandling av hypoaktiv seksuell lystlidelse (HSDD), der tilgjengelige data støtter en moderat terapeutisk effekt (11). Anbefalingene i konsensusrapporten er i stor grad basert på funn fra to metaanalyser (13, 14).

Det finnes ikke tilstrekkelige data til å støtte bruk av testosteron for behandling av andre symptomer eller kliniske tilstander, eller for sykdomsforebygging (11). Randomiserte kliniske studier av testosteron har hittil ikke vist gunstige effekter på kognisjon, humør, energi og muskel- og skjeletthelse (11,15). Det understrekes at diagnosen HSDD forutsetter en grundig klinisk vurdering, og at andre faktorer som bidrar til kvinnelig seksuell dysfunksjon (FSD) må identifiseres og håndteres før eventuell oppstart av testosteronbehandling (11).

Måling av total testosteron i blod bør ikke brukes til å diagnostisere HSDD, ettersom det ikke er klar sammenheng mellom testosteronnivå og seksualfunksjon (11, 15).

Bivirkninger og kontraindikasjoner
Samlet sett viser tilgjengelige studier betryggende resultater for bruk av transdermal testosteronbehandling hos postmenopausale kvinner, når dosene gir testosteronnivåer tilsvarende fysiologiske nivåer for premenopausale kvinner (15). Den globale konsensusrapporten nevnt over konkluderer med at testosteronbehandling i slike doser er forbundet med milde bivirkninger som akne og vekst av kroppshår/ansiktshår hos noen kvinner (11). Vektøkning er også rapportert (13). Mer alvorlige bivirkninger, som dypere stemme og klitorishypertrofi, anses ikke å være assosiert med behandling i fysiologiske doser (11, 13), og angis i UpToDate å være sjeldne og knyttet til overdosering (10). Forfatterne av den ene metaanalysen oppfordrer til at kvinner som starter testosteronbehandling må advares om at slike bivirkninger kan oppstå og advares mot å bruke høyere doser enn forskrevet (13). Det anbefales at testosteronnivåene holdes innenfor referanseområdet for kvinner i fertil alder (7,11,15). Bruk av preparater som gir i suprafysiologiske konsentrasjoner av testosteron frarådes (11). Selv om metaanalyser av tilgjengelige data ikke viser økt risiko for alvorlige bivirkninger ved bruk av fysiologiske testosterondoser, presiseres det at kvinner med høy kardiometabolsk risiko og tidligere brystkreftdiagnose ble ekskludert fra studiepopulasjonene (11).

Peroral testosteronbehandling er assosiert med negative effekter på lipidprofil, men dette er ikke sett ved transdermal bruk i fysiologiske konsentrasjoner. En ikke-signifikant trend mot økt risiko for dyp venetrombose har vært sett, men dette var ved samtidig behandling med østrogenholdig MHT, som også kan ha bidratt til risikoen (11, 13, 15).

Data på langtidseffekter mangler
Sikkerheten ved langtidsbruk av testosteron hos postmenopausale kvinner er generelt ikke fastslått, da det i stor grad mangler data på behandlingslengde utover to år (11, 13, 14). Det mangler større randomiserte studier med lengre oppfølgingstid som kan fastslå sikkert hvordan utfall som kardiovaskulære hendelser og bryst-, endometrie- og eggstokkreft påvirkes på lengre sikt, spesielt hos kvinner som ikke bruker samtidig østrogen og gestagen (10,11).

De fleste studier har hatt en varighet på 3-12 måneder (10, 11, 13, 14). I tillegg vises det i en kilde til en åpen utvidelse av to randomiserte kliniske studier, der kvinnene ble fulgt i opptil fire år. Kvinnene ble samtidig behandlet med østrogen. I denne studier fant man heller ikke økt risiko for alvorlige bivirkninger (15, 16).

Tilgjengelige data tyder ikke på at kortvarig transdermal testosteronbehandling påvirker risikoen for brystkreft (3, 11). Det er rapportert om enkelttilfeller av brystkreft i studier, men det er usikkert om dette skyldes behandlingen (10). Datagrunnlaget er, som nevnt, utilstrekkelig til å vurdere langtidsrisiko for brystkreft (11).

Kontraindikasjoner
Testosteronbehandling er kontraindisert ved nåværende eller tidligere brystkreft, endometriehyperplasi eller gynekologisk kreft, hjerte-karsykdom og aktiv leversykdom (3, 7, 10). BMS nevner også at testosteronbehandling skal unngås hos aktive idrettsutøvere, gravide og ammende, samt hos kvinner med testosteronnivå i eller over øvre normalområdet (3). Kvinner som har symptomer på hyperandrogenisme, eller som bruker antiandrogene legemidler, frarådes også bruk av testosteron, mens kvinner med høye nivå SHBG (seksualhormonbindende globulin) har redusert sannsynlighet for effekt av slik behandling (15).

Dosering og preparatvalg/valg av formulering
Overordnet bør doseringen av testosteron tilpasses slik at serumkonsentrasjonen tilsvarer fysiologisk testosteronnivå for premenopausale kvinner (10, 11, 15).

Type formulering og administrasjonsvei har variert mellom studier. Ifølge UpToDate er det i de fleste studier brukt et depotplaster som leverte doser på 300 mikrogram testosteron daglig, som tilgjengelig var tidligere. For andre formuleringer, som geler og kremer, foreligger mer varierende dokumentasjon, og doseringsnøyaktighet kan bli utfordrende ettersom preparatene ikke er tilpasset dosene som er aktuelle for kvinner (10).

Globalt sett ser det ut til at det finnes et godkjent preparat for behandling av nedsatt sexlyst hos postmenopausale kvinner; Androfeme 1 som er markedsført i Australia (17). I Norge mangler markedsførte preparater med testosteron godkjent for denne indikasjonen (2).

Testosteronnivået hos voksne menn er omkring 10-15 ganger høyere enn nivået hos kvinner (10, 15), noe som ser ut til å utgjøre rasjonalet bak hvorfor dosen til postmenopausale kvinner oppgis å skulle utgjøre en tiendedel av anbefalt dose til menn (10, 15).

I norsk veileder i gynekologi anbefales maksimal daglig transdermal dose på 5 mg i form av gel (2). Dette er i tråd med litteraturen for øvrig, hvor også 10 mg topikal gel annenhver dag oppgis som et alternativ (3, 7). I den norske veilederen oppgis det imidlertid at anbefalt dosering er erfart å ofte gi for høyt testosteronnivå (1). Dette samsvarer også med erfaringer beskrevet av Moen og Johansen i Tidsskriftet, som i tillegg påpeker at forskrivende lege sitter med ansvaret for en vanskelig dosering (18). Dosen anbefales justert etter effekt, blodprøver og bivirkninger (1).

Tilgjengelige preparater i Norge
Av tilgjengelige alternativer i Norge, oppgir Veilederen Testogel som et alternativ, der en dosepose bør vare i minst 10 dager. Tostran (10 mg/pumpetrykk) med anbefalt dosering på ett pumpetrykk annenhver dag er også et alternativ. Som nevnt er det oppgitt at dette ofte medfører for høy dose (1).

RELIS har også tidligere sett nærmere på praktisk håndtering ved bruk av testosteron transdermal gel til kvinner, og vi viser til denne utredningen for mer informasjon (19).

Praktisk oppfølging
International society for the study of womens’s sexual health (ISSWSH) publiserte i 2021 en klinisk retningslinje for bruk av testosteron mot hypoaktiv seksuell lystlidelse (HSDD). Dette er en relativt omfattende publikasjon, som anbefales å konsultere direkte for konkrete internasjonale anbefalinger og bakgrunnen for disse (15).

Ifølge Veileder i gynekologi er det viktig å følge opp med måling av serumtestosteron og SHBG (seksualhormonbindende globulin), og være oppmerksom på bivirkninger som akne og økt hårvekst (2). Som tidligere nevnt, kan ikke testosteronmålinger benyttes til å diagnostisere HSDD, og måling av testosteron i blod må derfor kun brukes å unngå overdosering og ikke for diagnostiske formål (1, 11,15). Under følger punktvis anbefalt fremgangsmåte og oppfølging som oppgis i Veilederen. Det oppgis ikke noen anbefalinger om maksimal behandlingslengde (2):

  • ​ Måle testosteronnivået (bade totalt og fritt) før oppstart av behandling
  • Inntil 5 mg testosteron daglig, gitt som gel eller krem
  • Kontroll av effekt på seksualfunksjonen, bivirkninger (kroppsbehåring, hårtap, stemmeforandringer, akne, klitorishypertrofi) og hormonnivå etter 6 ukers behandling
  • Oppfølging av ønsket effekt, bivirkninger og testosteronnivå hver 6. måned
  • Seponere behandlingen dersom manglende bedring av sexlyst etter 3–6 måneder
  • Informer kvinnen om at vi har begrenset langtidsdata på uønskede effekter
Ifølge den nevnte kliniske retningslinjen fra ISSWSH inntreffer effekten i gjennomsnitt etter 6-8 uker, men at mange kvinner rapporterer bedring allerede etter 4 uker (15).

Gitt mulig påvirkning på lipidprofil og leverfunksjon, anbefales det i enkelte kilder at normale verdier bør måles før oppstart av testosteron, og kontrolleres seks måneder etter oppstart og deretter på årlig basis (10, 15).

Ifølge UpToDate kan unormale vaginalblødninger eller påvirkninger av brystvev teoretisk forekomme ettersom testosteron metaboliseres til østrogen. Det vises til at dette bør derfor monitoreres for og at mammografi bør tas årlig (10). ISSWSH påpeker at disse anbefalingene i stor grad bygger på eldre retningslinjer, men konkluderer med at, basert på tilgjengelige sikkerhetsdata, anses det som hensiktsmessig å gjennomføre klinisk oppfølging i tråd med gjeldende nasjonale retningslinjer, samt laboratorietester halvårlig det første året og deretter årlig (15).

Referenser:
  1. Simon J, Davis SR et al. State of the art in menopause: current best practice approaches from the IMS World Congress 2024, Melbourne. Climacteric, 2025, 1-6.
  2. Metodebok. Norsk gynekologisk forening. Overgangsalder (menopause). https://www.legeforeningen.no/ (Sist oppdatert: 19. januar 2025)
  3. British Menopause Society. Testosterone replacement in menopause. https://thebms.org.uk/wp-content/uploads/2022/12/08-BMS-TfC-Testosterone-replacement-in-menopause-DEC2022-A.pdf (Publisert: Desember 2022).
  4. National institute for health and care excellence (NICE). Menopause: identification and management. NICE guideline. Reference number: NG23. https://www.nice.org.uk/guidance/ng23 (Sist oppdatert: 7. november 2024).
  5. Royal college of general practitioners. RCGP, RCOG and BMS Position Statement on the Menopause. https://www.rcgp.org.uk/representing-you/policy-areas/menopause (Publisert: Mai 2022)
  6. Svensk forening for obstetrik og gynekologi. SFOG-råd för menopausal hormonbehandling 2019. https://www.sfog.se. (Sist oppdatert: 21. januar 2021).
  7. Svensk forening for obstetrik og gynekologi. SFOG-råd för menopausal hormonbehandling 2019. Bakgrundsdokument. https://www.sfog.se. (Sist oppdatert: 21. januar 2021).
  8. Female Sexual Dysfunction: ACOG Practice Bulletin Clinical Management Guidelines for Obstetrician–Gynecologists, Number 213. Obstetrics & Gynecology 2019; 134(1): p e1-e18.
  9. Martin KA, Barbieri RL. Treatment of menopausal symptoms with hormone therapy. Version 58.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 20. November 2023)
  10. Shifren JL. Overview of sexual dysfunction in females: management. Version: 57.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 23. April 2025)
  11. Davis SR, Baber R et al. Global consensus position statement on the use of testosterone therapy for women. The journal of sexual medicine 2019;16.9:1331-1337.
  12. Dansk selskab for obstetrik og gynækologi (DSOG). Postmenopausal hormonterapi med udgangspunkt i NICE-guideline. https://static1.squarespace.com/static/5467abcce4b056d72594db79/t/59419baf725e253851a0be64/1497471926097/CVD_HT_endelige_EL_LH+%281%29.pdf (Endelig versjon: 20. mars 2017)
  13. Islam MR, Bell RJ, Green S, Page M, Davis SR. Efficacy and safety of testosterone therapy for women: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trails. Lancet Diabetes Endocrinol 2019; 8: 1-5.
  14. Achilli C, Pundir J et al. Efficacy and safety of transdermal testosterone in postmenopausal women with hypoactive sexual desire disorder: a systematic review and meta-analysis. Fertil Steril 2017; 107: 475–482.
  15. Parish SJ, Simon JA. International Society for the Study of Women's Sexual Health Clinical Practice Guideline for the Use of Systemic Testosterone for Hypoactive Sexual Desire Disorder in Women. J Sex Med 2021; 18(5): 849-867.
  16. Nachtigall L, Casson P et al. Safety and tolerability of testosterone patch therapy for up to 4 years in surgically menopausal women receiving oral or transdermal oestrogen. Gynecol Endocrinol 2011; 27(1): 39-48.
  17. RELIS database 2025; spm.nr. 17685, RELIS Vest. (www.relis.no)
  18. Moen MH, Johansen N. Testosteronbehandling til kvinner. Tidsskr Nor Legefor 2023; 143(4).
  19. RELIS database 2024; spm.nr. 17037, RELIS Vest. (www.relis.no)