Frågedatum: 2025-11-13

RELIS database 2025; id.nr. 17911, RELIS Vest

Prednisolon og ketamin som smertebehandling grunna kronisk postoperativ smerte

Fråga: Ein pasient har kroniske smerter i nedre del av abdomen etter kirurgi for mange tiår sidan. Nevropatisk komponent, men også mogleg pelvic congestion syndrome (PCS - tilstand med dilaterte bekkenvener). Pasienten har hatt stabil smertelindrande effekt av paracetamol/kodein (Paralgin forte) og buprenorfin (Norspan) inntil for få år sidan, deretter aukande smerteintensitet av ukjent grunn. Noverande smertelindringsregime består av oksykodon/nalokson (Targiniq), oksykodon (Oxynorm), pregabalin (Lyrica), men pasienten har framleis stor utfordringar med smerter og obstipasjon som biverknad. Nyleg starta med duloksetin (Cymbalta), og pasienten får også injeksjonar med prednisolon i arret kvar 6. veke, som gir smertelindring i nokre veker. Legen lurer på kva dokumentasjon som finst for bruk av prednisolon peroralt som smertebehandling for denne typen pasient? Pasienten vurderer også injeksjonar med ketamin hos privatpraktiserande anestesilege - kva er dokumentasjonen her?

Sammanfattning: Det finst generelt lite dokumentasjon for behandling av kroniske postoperative smerter, og tilnærminga må i dei fleste tilfelle vere multimodal, då smerten kan bestå av fleire komponentar. Den nevropatiske komponenten er ofte framtredande hos desse pasientane og dermed trekkast ofte behandlingsalternativ for nevropatiske smerter fram som behandlingsalternativ, inkludert lokalinjeksjonar med kortikosteroid i samband med nerveavklemming eller -skade. Vi kan ikkje finne dokumentasjon på at perorale kortikosteroid nyttast som ein del av behandlinga. Sjølv om NMDA-reseptoren er føreslått å ha ei rolle i utviklinga av kroniske postoperative smerter, er dokumentasjonen på bruk av ketamin sparsam og ikkje konklusiv.

Svar: Kroniske postoperative smerter Behandlinga av kroniske postoperative smerter (CPSP) avheng blant anna av typen etiologi og type smerter. Det er ikkje uvanleg med nevropatisk komponent i CPSP, men smerten kan bestå av fleire komponentar (1). Fleire nemner derfor at behandlinga ofte må vere multimodal (1-3).

Dokumentasjonen for behandling av CPSP er generelt avgrensa, og mykje er derfor ekstrapolert frå studiar på behandling av andre typar kroniske smerter, slik som nevropatiske smerter (1, 3). Av den grunn går gabapentinoidene, trisykliske antidepressiva (TCA) og serotonin- og noradrenalin-reopptakshemmarar (SNRI) igjen blant føreslåtte behandlingsalternativ (1-3).

Bruk av kortikosteroid
Pasientar der deler av årsaka til smerten tilskrivast kompresjon eller avklemming av nerveendar i intercostal-nervene, kan ha god effekt av triggerpunkt-injeksjonar med lokalanestetika og/eller kortikosteroid (1-5). Det rapporterast noko ulikt om kortikosteroid gir ein tilleggseffekt, men det er mogleg det kan ha bakgrunn i kor kompresjonen eller avklemminga er lokalisert (5).

Også artiklar som omhandlar kroniske bekkensmerter der nerveskade mistenkast som ein del av etiologien, nemner injeksjonar med lokalanestetika og/eller kortikosteroid på lokasjonar tilknytta smertestaden (6-8). Nokre nemner at autoimmune mekanismar kan vere ein del av biletet for kroniske bekkensmerter, og at systemiske kortikosteroid dermed kan ha ei rolle (6). Dette er derimot ikkje systematisk undersøkt, og vi kan heller ikkje finne at dette er anbefalt for CPSP. Langvarig bruk av kortikosteroid er også assosiert med biverknader og eventuell bruk av systemiske kortikosteroid bør derfor berre gjerast etter ei nøye nytte-risiko-vurdering (6).

Ketamin mot kroniske postoperative smerter
N-metyl-D-aspartat (NMDA)-reseptoren er føreslått å spele ei rolle i utvikla av CPSP (2, 9). Dermed finst det noko dokumentasjon på bruk av NMDA-reseptor-antagonistar, slik som ketamin, men i hovudsak kva gjeld bruk i den perioperative perioden, for å førebyggje utvikling av CPSP eller for å redusere bruk av opioid. Den foreløpige dokumentasjonen for dette rapporterer blanda resultat, og fleire av studiane har også metodologiske veikskapar (1, 2, 9).

Dokumentasjonen for andre typar NMDA-reseptor-antagonistar, slik som memantin, magnesium og metadon er enda meir sparsam og gir heller ikkje konklusive resultat (1, 9).

Elles omtalast det at topikal bruk av ketamin i kombinasjon med topikal TCA, har vist effekt og få biverknader i nokre små studiar (1, 6). Vi kjenner ikkje til at det eksisterer slike topikale preparat på marknaden, så dette er truleg eit preparat som er magistrelt tilverka for studiane.

1. Thapa P, Euasobhon P. Chronic postsurgical pain: current evidence for prevention and management. Korean J Pain 2018; 31(3): 155-73. doi: 10.3344/kjp.2018.31.3.155.
2. Fuller AM, Bharde S et al. The mechanisms and management of persistent postsurgical pain. Front Pain Res (Lausanne) 2023; 4: 1154597. doi: 10.3389/fpain.2023.1154597.
3. Misra L, Vegunta S et al. From healing to hurting: addressing sex- and gender-based differences in chronic postsurgical pain. J Womens Health (Larchmt) 2025; 34(1): 156-8. doi: 10.1089/jwh.2024.0701.
4. Thorsen EV. Intraktable kroniske bukveggssmerter – Nerve Entrapment? Kirurgen 2018;
5. Otsuka Y, Ishizuka K et al. Three subtypes of cutaneous nerve entrapment syndrome: a narrative review. Intern Med 2024; 63(16): 2231-9. doi: 10.2169/internalmedicine.2927-23.
6. Udoji MA, Ness TJ. New directions in the treatment of pelvic pain. Pain Manag 2013; 3(5): 387-94. doi: 10.2217/pmt.13.40.
7. Parsons BA, Baranowski AP et al. Management of chronic primary pelvic pain syndromes. BJU Int 2022; 129(5): 572-81. doi: 10.1111/bju.15609.
8. Dydyk AM, Singh C et al. Chronic pelvic pain. In: StatPearls. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554585/ (Sist oppdatert: 2. mai 2025).
9. Mojica JJ, Eddy G et al. N-Methyl-D-aspartate receptor antagonists for the prevention of chronic postsurgical pain: a narrative review. Reg Anesth Pain Med 2025; 50(2): 160-7. doi: 10.1136/rapm-2024-105612.