Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Tidspunkt for blodprøvetaking ved testosteronbehandling hos kvinner i overgangsalder



Fråga: Spørsmålsstiller har lest en tidligere utredning fra RELIS om behandling med testosteron hos kvinner i overgangsalderen: https://relis.no/sporsmal_og_svar/?id=3-17819. Finnes det ytterligere informasjon om hvordan monitoreringen (blodprøvetakingen) bør utføres i forhold til påføringen av legemiddelet, spesielt siden det ikke finnes testosteronpreparater som er tilpasset kvinner? Bør man følge rådene som er oppgitt i Felleskatalogen for Tostran og Testogel til menn? Tostran skal typisk doseres hver 2.-3. dag hos kvinner. Skal man da måle testosteronnivå rett før neste dose (bunnkonsentrasjon som ofte er vanlig med legemiddelmonitorering) eller følge rådene i preparatomtalene (SPC)? Hva gir riktigst grunnlag for dosering for kvinnen med tanke på å oppnå ønsket effekt med minst mulig bivirkninger?

Sammanfattning: Generelt fremhever ulike nasjonale og internasjonale retningslinjer at hensikten med monitorering av testosteronnivå hos kvinner som behandles med testosteron, er å unngå suprafysiologiske nivåer og tilhørende bivirkninger. Den norske veilederen i gynekologi er nylig oppdatert med konkrete råd for måling av testosteron hos kvinner som får slik behandling mot hypoaktiv seksuell lystlidelse. Der anbefales å måle totalt testosteron 6-8 timer etter siste dose. Vi antar at rasjonalet bak rådet er å måle på et tidspunkt testosteronkonsentrasjonen forventes å være høyest, slik at man vil fange opp eventuelle suprafysiologiske nivåer.

Svar: Som spørsmålsstiller viser til, er testosteronbehandling mot hypoaktiv seksuell lystlidelse (HSDD) hos kvinner omtalt i en tidligere utredning fra RELIS (1). Slik behandling ser ut til å være stadig mer etterspurt og benyttet, og er omtalt i en rekke nasjonale og internasjonale retningslinjer (1). Overordnet er hensikten med monitorering av testosteronnivå ved behandling av kvinner å unngå overdosering (suprafysiologiske nivåer) og dermed bivirkninger (2-6). Monitorering av testosteronbehandling hos kvinner er generelt utfordrende, særlig fordi preparatene som benyttes ikke er utviklet for kvinnelig fysiologi, og dokumentasjonen om farmakokinetikk og måletidspunkt er svært begrenset.

Nye råd i norsk veileder i gynekologi
Kapittelet Overgangsalder – menopause i Veileder i gynekologi er nylig oppdatert med konkrete råd rundt praktisk gjennomføring av monitorering av testosteronbehandling hos postmenopausale kvinner (7). Rådene er basert på en ekspertuttalelse. Det er oppgitt at totalt testosteron skal måles 6-8 timer etter siste dose. Det bemerkes også at svært lavt totalt testosteron kan skyldes lav SHBG, og at det ikke nødvendigvis er behov for å øke dosen. Videre vises det til at man nå har gått bort fra praksisen med å måle fritt testosteron indeks (FTI) fordi dette trolig ikke representerer biologisk tilgjengelig testosteron (7). Rådet om å måle totalt testosteron heller enn fritt testosteron indeks, er samsvarende med råd i internasjonale retningslinjer (5,6).

Det er ikke oppgitt hva som er det faglige rasjonalet bak anbefalingen om å måle testosteron etter 6-8 timer, men vi antar dette er for å måle på et tidspunkt der man antar at testosteronkonsentrasjonen er på det høyeste, slik at man kan unngå suprafysiologiske konsentrasjoner og eventuelle relaterte bivirkninger. Dette kan være i tråd med funnene fra en studie som undersøkte farmakokinetikken til Androfeme 1 ved gjentatt dosering (likevekt, «steady state»). Androfeme 1 er et testosteronpreparat godkjent i Australia for behandling av nedsatt sexlyst hos postmenopausale kvinner. Her fant en at serumkonsentrasjonen ser ut til å være relativt jevn gjennom døgnet, men at enkelte målinger 2-6 timer etter påføring kan overstige referanseområdet (8).

Vi legger også til at preparatomtalen for Androfeme 1 anbefaler at serumkonsentrasjonen av totalt testosteron holdes innenfor det omtrentlige fysiologiske området for premenopausale kvinner (9). Dersom serumkonsentrasjonen overstiger øvre grense for premenopausale kvinner i den aktuelle prøven, anbefales klinisk vurdering for tegn på hyperandrogenisme og vurdering av dosereduksjon. Det anbefales videre at kvinner med total testosteronkonsentrasjon som overstiger 50% over øvre referansegrense for premenopausale kvinner, bør redusere dosen (9).

Ut over informasjonen i den norske veilederen ser det ut til at det i ulike nasjonale og internasjonale retningslinjer er svært begrenset informasjon om detaljer rundt praktisk gjennomføring av monitorering av testosteronbehandling hos postmenopausale kvinner. Det ser ikke ut til å finnes konsensus eller klare anbefalinger i retningslinjene om når blodprøver bør tas i relasjon til påføring av transdermale preparater (2-6,10).

Preparatspesifikke anbefalinger og usikker overførbarhet til kvinner
Som spørsmålsstiller bemerker finnes det ved testosteronbehandling hos menn, preparatspesifikke anbefalinger: Tostran: Serumtestosteron måles 2 timer etter påføring (11a). Testogel: Måling anbefales om morgenen før påføring, fra dag 3 etter oppstart (11b). Disse anbefalingene er basert på farmakokinetiske data hos menn og kan ikke uten videre overføres til kvinner, som får en lavere dosering og annen doseringsfrekvens (f.eks. én dosepose Testogel fordelt over 10 dager eller et pumpetrykk Tostran hver 2. dag), i tillegg til at normal fysiologi, inkludert testosteronnivåer, er annerledes enn hos menn. Nå som det er kommet konkrete anbefalinger i den norske veilederen, anbefaler vi å følge disse.

Råd i nasjonale og internasjonale retningslinjer
Til slutt legger vi til at overordnede råd for monitorering av testosteronbehandling hos kvinner i hovedsak er samsvarende for ulike nasjonale og internasjonale retningslinjer (2-6). Det legges vekt på at hensikten med monitorering av testosteronnivå ved behandling av kvinner med HSDD er for å unngå overdosering (suprafysiologiske nivåer) og dermed bivirkninger (2-6). Generelt anbefales det å:

• Måle total testosteron før oppstart for å etablere et utgangspunkt.
• Ny måling etter 3–6 uker for dosejustering.
• Ved doseendring bør ny måling tas innen 2–6 uker.
• Videre monitorering anbefales hver 6–12 måned.

• Tandem massespektrometri anbefales, da immunoassays har begrenset nøyaktighet ved måling av så lave konsentrasjoner som er aktuelt hos kvinner. • Måling av total testosteron er foretrukket fremfor fritt testosteron.

En skotsk retningslinje anbefaler at kvinner bør utelate påføring av testosteron før blodprøve for å unngå falsk høye verdier (12). Det er ikke spesifisert hva som blir lagt i begrepet «falskt høye verdier» eller hva som er rasjonalet bak denne anbefalingen.

Referenser:
  1. RELIS database 2025; spm.nr. 17819, RELIS Vest. (www.relis.no)
  2. British Menopause Society. Testosterone replacement in menopause. https://thebms.org.uk/wp-content/uploads/2022/12/08-BMS-TfC-Testosterone-replacement-in-menopause-DEC2022-A.pdf (Publisert: Desember 2022).
  3. National institute for health and care excellence (NICE). Menopause: identification and management. NICE guideline. Reference number: NG23. https://www.nice.org.uk/guidance/ng23 (Sist oppdatert: 7. november 2024).
  4. Female Sexual Dysfunction: ACOG Practice Bulletin Clinical Management Guidelines for Obstetrician–Gynecologists, Number 213. Obstetrics & Gynecology 2019; 134(1): p e1-e18.
  5. Davis SR, Baber R et al. Global consensus position statement on the use of testosterone therapy for women. The journal of sexual medicine 2019;16.9:1331-1337.
  6. Parish SJ, Simon JA. International Society for the Study of Women's Sexual Health Clinical Practice Guideline for the Use of Systemic Testosterone for Hypoactive Sexual Desire Disorder in Women. J Sex Med 2021; 18(5): 849-867.
  7. Metodebok. Norsk gynekologisk forening. Overgangsalder (menopause). https://www.legeforeningen.no/ (Sist oppdatert: 19. januar 2025).
  8. Fooladi E, Reuter SE et al. Pharmacokinetics of a transdermal testosterone cream in healthy postmenopausal women. Menopause. 2015 Jan;22(1):44-9.
  9. Australian Government. Department of Health, Disability and Ageing. Preparatomtale (SPC) Androfeme 1 testosterone 1% w/v (10 mg/ml) cream tube. https://www.tga.gov.au/resources/australian-public-assessment-reports-auspar (Sist oppdatert: 10. August 2023).
  10. Svensk forening for obstetrik og gynekologi. SFOG-råd för menopausal hormonbehandling 2019. https://www.sfog.se. (Sist oppdatert: 21. januar 2021).
  11. Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) a) Tostran (Sist oppdatert: 13. desember 2024) b) Testogel (Sist oppdatert: 4. desember 2024). https://www.legemiddelsok.no/.
  12. NHS Scotland. Testosterone replacement in menopausal women (Guidelines). https://rightdecisions.scot.nhs.uk/tam-treatments-and-medicines-nhs-highland/ (Sist oppdatert: 15. april 2025).