Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Bytte fra duloksetin til amitriptylin



Fråga: Henvendelse fra fastlege om en ellers frisk voksen pasient som skal bytte fra duloksetin (Cymbalta) daglig til amitriptylin (Sarotex), i håp om bedre effekt for både kroniske smerter og nedstemthet. Hvordan anbefaler dere at skiftet gjøres - må duloksetin trappes helt ned og seponeres før oppstart amitriptylin?

Svar: Ved bytte fra duloksetin (Cymbalta) til amitriptylin (Sarotex), forventer vi økt sedasjon og antikolinerge bivirkninger (1). Det er derfor anbefalt å innta amitriptylin om kvelden og gradvis øke dosen, for å unngå at slike bivirkninger fører til seponering av behandling før effekt inntreffer. Anbefalt startdose for amitriptylin ved nevropatisk smerte er 10-25 mg om kvelden, med økning av dosen med 10-25 mg hver 3.-7. dag dersom pasienten tolererer behandlingen. Den smertelindrende effekten sees vanligvis etter 2-4 ukers behandling (1b).

Ofte anbefales krysstitrering over en til to uker, ved bytte fra en SNRI som duloksetin til et trisyklisk antidepressiva (TCA) som amitriptylin (2). For pasienter som tidligere har vist følsomhet for bivirkninger eller seponeringssymptomer, blir krysstitreringen forlenget til tre til fire uker (2).

For noen kan det likevel være aktuelt med direkte bytte, og det er flere faktorer som tilsier at et direkte bytte fra duloksetin til amitriptylin kan være aktuelt i dette tilfelle:

  • legemidlene har overlappende farmakodynamikk
  • pasienten er ellers er frisk og ung
  • behandles ikke med andre legemidler
  • lav dosering av duloksetin
Det er imidlertid stor variasjon i hvordan pasienter reagerer på legemidler, og vi kan derfor ikke utelukke at pasienten likevel opplever seponeringsreaksjoner ved direkte bytte. Ved å halvere dosen duloksetin til 30 mg i 3-7 dager før oppstart amitriptylin, reduseres risikoen for seponeringssymptomer.

Duloksetin (Cymbalta) (1a) er en kombinert serotonin- og noradrenalin-reopptakshemmer. Den hemmer også svakt reopptaket av dopamin, men har ikke noe nevneverdig effekt på histaminerge (sedasjon) eller muskarine (antikolinerge) reseptorer. Det er samme dosering for nevropatisk smerte og depressiv lidelse, med anbefalt startdose på 60 mg og maksimalt anbefalt dose på 120 mg. Det er stor variasjon mellom pasienter på hvor høy serumkonsentrasjon de får ved samme doser. Dette skyldes at duloksetin metaboliseres av enzymer som påvirkes av koffein og røyking av tobakk (CYP1A2), som finnes i flere varianter i befolkningen (CYP2D6) og som kan påvirkes av andre legemidler (CYP1A2 og CYP2D6).

Amitriptylin (Sarotex) (1b) er et trisyklisk antidepressivum som i dag hovedsakelig brukes i lavere doser for behandling av nevropatiske smerter. Er ofte et førstevalg ved behandling av kroniske smerter. Dosering ved depressiv lidelse er 100-150 mg per dag, og ved nevropatisk smerte 25-75 mg per dag. Virker antidepressivt som en ikke-selektiv reopptakshemmer (serotonin, noradrenalin), og smertelindrende ved å blokkere ionekanaler i CNS og ryggmargen. Ettersom den også blokkerer muskarine og histaminerge reseptorer har den markante antikolinerge og sedative effekter.

Referenser:
  1. Direktoratet for medisinske produkter. Preparatomtale (SPC) a) Cymbalta (Sist oppdatert: 9. juli 2024). b) Sarotex (Sist oppdatert: 29. januar 2025). https://www.legemiddelsok.no/
  2. Hirsch M, Birnbaum RJ. Switching antidepressant medications in adults. Version. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ Sist oppdatert: 26. september 2025).