Alvorlig hjertesykdom og sildenafil
Fråga: En mannlig pasient, 57 år gammel, har problemer med erektil dysfunksjon. Han er operert for claudicatio intermittens for flere år sidan. Pasienten har en tablettregulert diabetes mellitus, og ble bypass operert (4-kar sykdom) for 4 mnd siden. Han har ikke hatt infarkt, men tidligere ustabil angina. Etter bypass operasjonen har han ikke hatt brystsmerter og han bruker ikke nitratpreparat. Han har prøvd Uprima (apomorfin) for den erktile dysfunksjonen uten effekt, er selv interessert i å prøve Viagra (sildenafil). Er dette mulig når pasienten ikke bruker nitrater? Henvendelse fra en allmenpraktiker.
Svar: Bruk av sildenafil hos pasienter med kardiovaskulær sykdom er et kontroversielt emne. Kronisk bruk av nitrater og alvorlig kardiovaskulær sykdom er absolutt kontraindikasjon. Alene vil sildenafil gi en lett senkning av blodtrykket (ca. 10 mmHg). I kombinasjon med nitrater kan man få kraftig vasodilatasjon med medfølgende blodtrykksfall (> 25 mmHg). Dette skyldes at de to legemidlene påvirker samme signalsystem, og vil forsterke hverandres effekter. Resultatet kan være akutt ischemi i hjerte med risiko for utvikling av infarkt (1).
Alvorlig kardiovaskulær sykdom (ustabil angina, alvorlig hjertesvikt) vil i seg selv representere en risiko ved seksuell aktivitet uavhengig av om pasienten bruker sildenafil eller ikke. Aktivitetsnivå ved samleie er bl.a. blitt sammenliknet med bl.a. 2 km gange uten klatring, vaske vinduer, og å spille golf. Hvis pasienten tåler slike belastninger er det mulig at vedkommende kan ha vanlig seksuell aktivitet. Dette er spesielt viktig å avgjøre hos pasienter som har vært fysisk og seksuelt inaktive i lengre tid. Arbeids-EKG kan representere en test for å avgjøre om en pasient har en så alvorlig hjertesykdom at seksuell aktivitet representerer en risiko (2).
Risiko for interaksjoner med for uttalt blodtrykksfall synes å være mindre i kombinasjon med ulike typer blodtrykksmedisin, men tilbakeholdenhet anbefales ved mer kompliserte hypertensjonsregimer (1). Pasienter med hjertesykdom kan også ha affeksjon av lever/nyre som kan påvirke metabolisme og utskillelse av sildenafil.
Det er rapporter på hemmet clearence av sildenafil i kombinasjon med CYP3A4 hemmere som grapefruktjuice, ketokonazol, erytromycin og cimetidin. Kombinasjon med inhibitorer av CYP3A4, og i mindre grad CYP2C9, må derfor unngås ved bruk av sidenafil. Proteasehemmere som ritonavir inhiberer både CYP3A4 og CYP2C9 og kan gi kraftig økning i plasmakonsentrasjon av sidenafil (3).
Man har ikke noe godt svar på om alvorlige kardiovaskulære bivirkninger ved bruk av sidenafil skyldes bruk av legemiddelet eller grunnsykdom/risikofaktorer. I en kilde skrevet av en forsker og talsmann for Pfizer hevdes det at placebo-kontrollerte og åpne fase 2/3 kliniske studier ikke har vist noen økning i hjerteinfarkt eller alvorlige kardiovaskulære hendelser hos pasienter med ischemisk hjertesykdom som har brukt sildenafil (2). Farmakoepidemiologer etterlyser nå flere postmarketing studier for å lære mer om årsakene til dødsfall assosiert med dette legemiddelet (4).
Konklusjon Det er ut fra det overstående ikke lett å gi et klart svar på om den aktuelle pasient kan bruke sildenafil. Et alternativ spørsmål er derfor om vedkommende tåler vanlig seksuell aktivitet. Hvis anamnestiske og kliniske holdepunkter tilsier dette, trenger ikke bruk av sildenafil nødvendigvis representere en tilleggsrisiko for alvorlige kardiovaskulære bivirkninger.
Referenser:- Hedlund H. Sildenafil (Viagra)-nytt läkemedel vid erektionssvikt. Tidsskr Nor Lægeforen 2000; 22: 2674-5.
- Kloner RA. Sex and the patient with cardiovascular risk factors: focus on sildenafil. Am J Med 2000; 109: 13S-21S.
- Internet FASS. Viagra. http//www.fass.nu
- Mitka M. Studies of Viagra offer some reassurance to men with concerns about cardiac effects. JAMA 2001; 285: 1950-1.