Kloramfenikol øyedråper og amming
Fråga: En allmenpraktiker viser til preparatomtalen for Kloramfenikol øyedråper vedrørende graviditet/amming: Overgang i morsmelk: Går over. Skal ikke brukes under amming. Dette virker på vedkommende ulogisk når det gjelder kloramfenikol øyedråper som tross alt brukes til nyfødte. Legen hadde nylig en pasient med konjunktivitt som ammet sitt 10 mndr. gamle barn og som ble foreskrevet kloramfenikoldråper. Pasienten spurte om det hadde betydning for bruk av kloramfenikol at hun ammet. Legen benektet dette umiddelbart, men slo for orden skyld opp i Felleskatalogen for å vise til preparatomtalen om kloramfenikoldråper. Der stod det altså "skal ikke brukes under amming". Pasienten takket nei til resepten på Kloramfenikol. Legen ønsker nå vurdering av relevans av preparatomtalen om kloramfenikoldråper.
Svar: RELIS har fått en rekke henvendelser på grunn av inkonsistens og uklare formuleringer i preparatomtaler i Felleskatalogen. Det er viktig å merke seg at denne kilden representerer produsentens egen legemiddelinformasjon, og at utforming av tekstene gjenspeiler industriens ønske om å opplyse om enhver risiko ved bruk av preparatet selv om opplysninger om klinisk signifikans ofte mangler. Det er derfor ikke overraskende at man kan finne inkonsistens i preparatomtaler av samme preparat/virkestoff innen Norden. Tekstene gjenspeiler altså ikke legemiddelmyndighetenes syn på preparatene. Illustrerende for det aktuelle spørsmålet er at i Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell hevdes det at øyedråper med kloramfenikol kan brukes av gravide og ammende (1).
Hvorfor denne forsiktigheten mht. kloramfenikol? Substansen kan bl.a. gi to typer bloddyskrasier. En doseavhengig, reversibel anemi og en irreversibel doseuavhengig aplastisk anemi som kan opptre uker til måneder etter avsluttet behandling. Overdose, særlig hos premature og nyfødte, kan gi "Grey baby syndrome" som er et toksisk syndrom preget av bl.a. respirasjonsproblemer, hypotensjon og kardiovaskulær kollaps (2).
Kloramfenikol penetrerer godt til en rekke vev inkludert øye og hjerne, og stoffet går også over i morsmelk. Den mengde det ammende barnet vil eksponeres for er mellom 0,2 - 3,6 % av den laveste neonatale dose av kloramfenikol, og mellom 0,05 - 0,9 % av den laveste dose assosiert med "Grey baby syndrome" (3). En annen kilde angir at man har observert at 3,2 % av mors vektjusterte dose går over til det ammende barnet noe som innebærer en dose på 1,4 mikrogram/kg for barnet ved 1 dråpe i hvert øye på mor 6 ganger daglig. Dette kan så sammenliknes med maks dose for premature og nyfødte på 25 mg/kg (4).
De alvorlige hematologiske bivirkningene av kloramfenikol er i hovedsak sett etter systemisk behandling (5). Insidensen av den irreversible anemien er estimert til å være ett kasus per 40 000 behandlinger (variasjon mellom 1: 19 000 og 1: 200 000), og mortaliteten er om lag 50 % (2). Det finnes imidlertid kasusrapporter om aplastisk anemi og annen type bloddyskrasi ved bruk av kloramfenikol i øyendråper og salver (4). Potensialet for å kunne gi en doseuavhengig anemi er nok bakgrunnen for at enkelte monografier tilrår forsiktighet ved bruk av øyendråper til ammende. Det vises til at utskillelse av kloramfenikol er langsommere hos barn enn hos voksne. American Academy of Pediatrics anser at effekten av kloramfenikol på det ammende barnet er ukjent, og at man derfor tilrår forsiktighet (4).
Et alternativ til kloramfenikol er fusidinsyre hvis det ikke foreligger særskilte bakteriologiske hensyn, ikke minst fordi øyensalve med dette legemiddelet er mer praktisk å administrere (kun 2 ganger daglig). Fusidinsyre passerer også over i morsmelk, men risiko for påvirkning av barnet er liten ved terapeutiske doser (4).
Konklusjon Kloramfenikol utskilles i morsmelk i lave konsentrasjoner, og det er ikke avklart om dette representerer noen risiko for det ammende barnet. Bakgrunnen for forsiktighetsregler ved amming i enkelte kilder skyldes at kloramfenikol kan gi bloddykrasier og spesielt fordi legemiddelet kan i svært sjeldne tilfeller utløse en irreversibel, doseuavhengig, aplastisk anemi.
Referenser:- Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell 2001: 597.
- Dollery C, ed. Therapeutic Drugs 1999; 2nd ed.: C168-C172.
- Friedman JM, Polifka JE. The Effects of Drugs on The Fetus and Nursing Infant 1996: 112-115.
- Drugline database (Sverige) 2001, sp.nr. 18149.
- RELIS database 2000; sp.nr. 185, RELIS Nord-Norge