Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Kryssreaksjon mellom ACE-hemmere



Fråga: Kryssreaksjon mellom ACE-hemmere? Henvendelse fra en lege ved en hudavdeling. En pasient som har brukt Renitec (enalapril) i lengre tid mot diabetes-indusert nefropati har fått exfoliativ generalisert erytrodermi. Er det rapportert kryssreaksjoner innen gruppen ACE-hemmere?

Svar: Fire angiotensin converting enzyme (ACE)-hemmere er registrert i Norge: kaptopril (Capoten), enalapril (Renitec), lisinopril (Vivatec, Zestril) og ramipril (Triatec). ACE-hemmere inhiberer enzymet angiotensinkonvertase som foruten å omdanne angiotensin-I til angiotensin-II (1) også bryter ned andre peptider inkludert kininer (2). Hemmingen av kininnedbrytningen kan forsterke forskjellige kininmedierte reaksjoner og dermed indusere lokale hudreaksjoner, inkludert exantem og ødem. ACE-hemmere kan også sannsynligvis utløse allergiske reaksjoner via en immunologisk mekanisme (2). Både en hemmet kininnedbrytning og en immunologisk/allergisk overfølsomhet kan gi exantem, kløe, angioødem og andre hudlidelser. For enalapril er bivirkninger som exantem og kløe angitt å være mindre vanlige (forekommer hos mellom 1 av 100 til 1 av 1000 pasienter ), mens angioødem, erytema multiforme, eksfoliativ dermatitt, Stevens-Johnsons syndrom, pemfigus og toksisk epidermal nekrolyse er sjeldne bivirkninger (forekommer hos mindre enn 1 av 1000 pasienter) (3,4). Erytrodermi og exfoliativ dermatitt er beskrevet etter inntak av kaptopril (5).

Det finnes noen rapporter hvor man har forsøkt å bytte fra en ACE-hemmer til en annen etter at pasienten fikk exantem eller angioødem (6,7). I den ene rapporten (6) fikk syv av fjorten pasienter angioødem eller urtikaria på nytt ved skifte av ACE-hemmer. I en annen rapport (7), hvor man undersøkte forskjeller i bivirkningsfrekvens når man byttet fra kaptopril til enalapril, ble det inkludert 178 pasienter som hadde utviklet exantem i større eller mindre grad under behandling med kaptopril. Når man byttet til enalapril forsvant exantemet hos 171 pasienter. I denne studien finnes det ingen god dokumentasjon av om kaptopril virkelig hadde forårsaket exantemet eller om det kunne være andre årsaker (2).

Felleskatalogen angir som kontraindikasjon for alle ACE-hemmere angioneurotisk ødem i forbindelse med tidligere behandling med ACE-hemmer. Hvis pasienten har utviklet angioødem på en ACE-hemmer bør man derfor velge et annet behandlingsprinsipp. En annen kilde (8) angir også som kontraindikasjon for enalapril kjent hypersensitivitet mot annen ACE-hemmer eller angioødem indusert av annen ACE-hemmer. Dette tyder på kryssreaktivitet.

En klinisk farmakolog mente at det kunne være kryssreaktivitet mellom ACE-hemmere (9). Han mente at Cozaar (losartan) kunne være et alternativ ved diabetes-indusert nefropati. Losartan er en angiotensin-II-reseptorantagonist (10). Vi har ikke funnet publisert undersøkelser om bruk av losartan ved denne indikasjonen. Felleskatalogen angir at ved nedsatt nyrefunksjon må losartan brukes med stor forsiktighet og under hyppig kontroll av nyrefunksjon og elektrolytter (11). Vi anbefaler at man kontakter en nyrespesialist ved vurdering av overgang til alternativt preparat.

Konklusjon Rapporter tyder på at det kan være kryssreaktivitet mellom ACE-hemmere ved enkelte hudlidelser. Losartan kan muligens være et alternativ til ACE-hemmere, men vi har ikke funnet at det er publisert undersøkelser på bruk av dette preparatet ved diabetes-indusert nefropati. Vi anbefaler at man kontakter en nyrespesialist ved vurdering av overgang til alternativt preparat.

Referenser:
  1. Felleskatalogen 1995/96: 168.
  2. Drugline database (Sverige) 1994; sp.nr. 10990.
  3. FASS Läkemedel i Sverige 1995: 220.
  4. Felleskatalogen 1995/96: 1017-22.
  5. Breathnach SM, Hintner H. Adverse Drug Reactions and the Skin 1992; 1rst ed.: 52.
  6. Slater EE et al. Clinical profile of angiooedema associated with angiotensin converting-enzyme inhibition. JAMA 1988; 260: 967-70.
  7. Rucinska E et al. Tolerability of long term therapy with enelapril maleate in patients resistant to other therapies and intolerant to captopril. Med Toxicol Adverse Drug Exp 1989; 4: 144-52.
  8. Drugdex. Drug Evaluations. Enalapril. Micromedex Database 1974-1995; vol. 86.
  9. Klinisk farmakolog, Rikshospitalet, pers.medd. mars 1996.
  10. Norsk legemiddelhåndbok 1996-97: 407.
  11. Felleskatalogen 1995/96: 240.