Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Angiotensin-II-reseptorantagonister og hoste



Fråga: Mann, 64 år med diabetes, insulinbehandlet. Sunn livsstil og velregulert sykdom. Røyker ikke, heller ikke eks. røyker. Hypertensjon, initialt behandlet med Captopril (kaptopril). På grunn av plagsom hoste ble dette seponert i 2002 og erstattet av Cozaar (losartan). Han har fortsatt hoste, i form av tørre hostestøt ofte i begynnelsen av snakking, ikke andre luftveisplager. Kan ikke si at problemet er endret etter seponering av ACE-hemmer. Kan angoitensin-II-respetorantagonister også gi hoste på lik linje som ACE-hemmere? Og hva bør man da bytte til? Pasienten trenger sin blodtrykksmedisin! Spørsmål fra allmennpraktiker.

Svar: Hoste er en vanlig bivirkning ved behandling med ACE-hemmere, og kan oppstå fra 1 uke til 1 år etter behandlingsstart (1). Mekanismen antas å være relatert til opphopning av bradykinin og substans P (1). Angiotensin-II-reseptorantagonister påvirker ikke nedbrytning av bradykinin, og man har antatt at disse medikamentene ikke gir denne bivirkningen. Prevalensen av hoste indusert av disse legemidlene har i kliniske studier vært sammenlignbar med placebo (1,2). Hydroklortiazid er brukt som negativ kontroll i enkelte studier (3-5). Ingen forskjeller ble i disse studiene observert mellom kontrollgruppene og gruppene behandlet med angiotensin-II-reseptorantagonister.

Hos 135 pasienter som hadde kjent ACE-hemmerindusert hoste, fikk 72% tilbakefall av hoste hvis de ble gjeninnsatt på lisinopril, mot henholdsvis 29% og 34% som ble satt på losartan og hydroklortiazid (6).
I en kohortstudie med fire kohorter på 9000 pasienter eksponert for henholdsvis losartan, enalapril, lisinopril eller perindopril, var forekomsten av hoste høy også med losartan. Forfatterne knyttet dette til en 'carry-over' effekt, da man antar at mange av pasientene på losartan tidligere har hatt hoste med ACE-hemmere. De antar at hosten vil avta etter en 'wash-out' periode (7). I en sammenfatning av tre kontrollerte studier med totalt 1200 pasienter så man en insidens av hoste på 3,6% med valsartan mot 9,5% med ACE-hemmere og 0,4% med placebo (8). Det er altså flere studier som indikerer at det også ved bruk av angiotensin-II-reseptorantagonister er en noe økt forekomst av hoste. Resultatene er dog usikre, og det kreves flere gode studier for å gi et definitivt svar.

I WHOs bivirkningsdatabase finnes totalt 792 rapporter om hoste ved behandling med ulike angiotensin-II-reseptorantagonister (9). Den danske bivirkningsnævn mottok i perioden 1995-2000 i alt 199 rapporter om mistenkte bivirkninger av angiotensin-II-reseptorantagonister, hvorav 14 tilfeller av hoste (10). Symptomene oppsto fra 1 dag til 22 måneder etter påbegynt behandling, og var i flere tilfeller residiverende ved reeksponering. Disse forhold samt at mange pasienter ikke tidligere hadde vært behandlet med ACE-hemmer, taler i disse tilfellene mot den foreslåtte carry-over effekt etter ACE-hemmere.

Ved valg av alternative antihypertensiva hos en diabetiker, bør man velge et preparat med færrest negative metabolske effekter. Kalsiumantagonister peker seg ut som et godt førstevalg. Muligens bør man da foretrekke nondihydropyridinkalsiumblokkere (verapamil og diltiazem), det er påvist at disse er like effektive som ACE-hemmere til å redusere albuminutskillelse i urinen (11). Tiazider har lenge vært i miskreditt hos diabetikere da man trodde de var diabetogene, men det er nå avkreftet gjennom en stor undersøkelse (12,13). Betablokkere er sannsynligvis lett diabetogene, men kan benyttes dersom man ønsker å redusere samlet kardiovaskulær risiko. Pasienter med kjent angina pectoris eller tidligere hjerteinfarkt bør sannsynligvis stå på betablokker uansett (12). Alfablokkere bør ikke benyttes, i ALLHAT-undersøkelsen så man økt forekomst av symptomer på koronarsykdom samt en dobling av tilfeller med hjertesvikt i forhold til pasienter på tiazid (12).

Konklusjon
Bruk av A2-blokkere medfører muligens noe økt forekomst av hoste, men studiene er usikre. Alternativer til ACE-hemmere / A2-blokkere for hypertensjonsbehandling hos diabetikere vil være kalsiumantagonister, tiazider og betablokkere.

Referenser:
  1. Pylypchuk GB. ACE inhibitor- versus angiotensin II blocker-induced cough and angioedema. Ann Pharmacother 1998; 32 (10): 1060-6.
  2. Burnier M, Brunner HR. Angiotensin II receptor antagonists. Lancet 2000; 355 (9204): 637-45.
  3. Benz J et al. Valsartan, a new angiotensin II receptor antagonist: a double-blind study comparing the incidence of cough with lisinopril and hydrochlorothiazide (Abstract). J Clin Pharmacol 1997; 37 (2): 101-7.
  4. Lacourciere Y et al. Effects of modulators of the renin-angiotensin-aldosterone system on cough. J Hypertens 1994; 12 (12): 1387-93.
  5. Ramsay LE, Yeo WW. ACE inhibitors, angiotensin II antagonists and cough (Abstract). J Hum Hypertens 1995; 9 (Suppl 5): S51-4 .
  6. Lacourciere Y et al. Modulation of the renin angiotensin aldosterone system and cough. Can J Cardiol 1995;11(Suppl F):33F-39F.
  7. Mackay FJ et al. Cough and angiotensin II receptor antagonists: cause or confounding. Br J Clin Pharmacol 1999;47:111-114.
  8. Birkenhäger WH et al. Non-peptide angiotensin type 1 receptor antagonists in the treatment of hypertension. J Hypertens 1999;17:873-881.
  9. WHOs bivirkningsdatabase. Søk 02.02.2004.
  10. Kromann-Andersen H. Hoste, dyspnø og angioneurotisk ødem som mistænkte bivirkninger efter angiotensin II-receptorantagonister. Ugeskr Læger 2000; 162 (22): 3225.
  11. Vivian EM et al. Pharmacologic management of diabetic nephropathy. Clin Ther. 2002 Nov;24(11):1741-56.
  12. Aursnes I. Valg av blodtrykksmiddel til pasienter med diabetes. Tidsskr Nor Lægeforen 2000;120:3294-5.
  13. Brørs O. Gir tiaziddiuretika diabetes?. Tidsskr Nor Lægeforen 2001;121:1720-2.