Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Bivirkninger av sovemidler



Fråga: En ass.fylkeslege henvender seg om hvilke doser av Stilnoct (zolpidem) og Imovane (zopiklon) som kan regnes som forsvarlige mht. utøvelse av yrke. Kan evt. "hang-over effekter" påvirke yrkespraksis ved doser på 20 mg Stilnoct og 15 mg Imovane?

Svar: 20 mg Stilnoct (zolpidem) og 15 mg Imovane (zopiklon) representerer høyere doser enn det som de fleste produktomtaler beskriver som terapeutiske (1). Enkelte kilder viser imidlertid til at 10 til 20 mg, og 5 til 10 mg med zolpidem representer terapeutiske doser (2). I tidligere studier av den hypnotiske effekten av zolpidem ble doser på 10, 20 og 30 mg prøvd. Man fant da ingen residual effekter av slike doser på tallbehandling og på reaksjonstider ved komplekse oppgaver (3). Fravær av bivirkninger på slike doser av zolpidem (10-20 mg) ble fremhevet (4). Når det gjelder zopiklon, så kan doser ut over 7,5 mg øke risiko for bivirkninger, men doser på 10-15 mg kan være aktuelle for pasienter med psykiatriske diagnoser (5).

En nyere publikasjon (6) ser på residuale effekter av zolpidem 10 mg og zopiklon 7,5 mg sammenliknet med flunitrazepam 1 mg og placebo på evne til bilkjøring og øyebevegelser (sakkadebevegelser). Sistnevnte er blitt brukt som metode for å studere effekter på dagtid av hypnotika. Studien ble gjort på 16 friske, frivillige, og 8 personer ble studert kl. 0900 mens 8 andre ble studert kl. 1100. De fikk en engangsdose av legemidlene kl. 2300 kvelden før.

I kl. 0900-gruppen fant man residuale effekter for zopiklon (i mindre grad enn flunitrazepam) på begge parametre, men ikke for zolpidem. I kl. 1100-gruppen var residuale effekter av zopiklon fraværende. Forfatterene diskuterer sine resultater i lys av andres, og viser til en del motsatte resultater. Disse kan forklares delvis ut fra metodologiske forhold. En hypotese for at zolpidem ikke hadde residuale effekter er ifølge forfatterene den kortere halveringstiden.

En kilde fra 2002 (7) hevder i introduksjonen at det er relativt konsistent vist at zolpidem 10 og 20 mg påvirker hukommelse og psykomotoriske funksjoner opp til 5 timer etter administrasjon på dagtid eller midt på natten, mens bilkjøring, simulert bilkjøring og psykomotoriske tester er upåvirket 6-12 timer etter administrasjon kvelden før. I dette studiet så man på residuale effekter av midt på natten administrasjon av zapelon og zolpidem (10 og 20 mg) hos 30 friske, frivillige. Zapelon 10 og 20 mg påvirket ikke evne til å kjøre bil 4 timer etter inntak, mens man fant en liten, signifikant effekt av zolpidem 10 mg som økte med økt dose (20 mg).

I begge disse studiene er det kortvarige studier (effekter av enkeltdoser) og bruk av friske, frivillige. Det er et spørsmål om i hvilken grad de er representative for personer som har brukt slike legemidler i lengre tid, men gitt at forsøkspersonene ikke er vant til regelmessig inntak av slike legemidler så vil de rent teoretisk være sensitive for bivirkninger.

Det synes som om det er lite toleranseutvikling for den hypnotiske effekten av zolpidem og zopiklon sammenliknet med tradisjonelle benzodiazepiner, og at effekten synes å vedlikeholdes med uendret dose i minst 5 uker (8). Rapporter om tap av effekt, avhengighet og misbruk har særlig vært assosiert med pasienter med en sykehistorie som har involvert misbruk av andre legemidler (inkl. benzodiazepiner) (8,9,10). En review fra 2003 som tar for seg epidemiologiske data og kasusrapporter finner at i forhold til forskrivning av disse legemidlene så er potensialet for misbruk og avhengighet klart lavere enn det rapportert for tradisjonelle benzodiazepiner (11). Denne kilden peker igjen på at man må særlig være observant på toleranseutvikling og misbruk hos pasienter som tidligere har vært misbrukere, og med psykiatriske diagnoser.

Produktomtalene peker på at disse legemidlene skal brukes til forbigående, og kortvarig søvnbehandling (1), og RELIS har ikke funnet holdepunkter for at alternering mellom zolpidem og zopiklon kan brukes til å unngå avhengighet og toleranse (12,13). For kortvarig behandling bør man derfor velge 1 substans, og ut fra det overstående kan det være mindre risiko for residuale effekter med zolpidem i terapeutiske doser og riktig administrasjon.

Et viktig poeng ved bruk av slike legemidler er atferd, nemlig risko for kronisk bruk av slike legemidler hvor negative effekter kan forsterkes av samtidig bruk av alkohol og andre substanser. Dette kan innebære at man begynner å ta legemidlene på ugunstige tidspunkter i forhold til yrkesutøvelse. Merk at begge legemidler er merket med varseltrekant i Felleskatalogen som tilsier at inntak kan medføre nedsatt evne til å føre motorkjøretøy eller utføre risikofylt arbeide. Dette peker på at det alltid vil være en risiko for uheldige effekter hos visse pasienter uavhengig av det overstående. Basert på dette vil vi på generelt grunnlag fraråde kronisk bruk av disse legemidlene (evt. i kombinasjon) med aktuelle typer yrkesutøvelse.

Referenser:
  1. Felleskaptalogen 2003: 669-70, 1400-1.
  2. Drugline database (Sverige); sp.nr. 15893.
  3. Nicholson AN, Pascoe PA. Hypnotic activity of an imidazo-pyridine (zolpidem)(abstract). Br J Clin Pharmacol 1986: 21(2): 205-11.
  4. Wheatly D. New hypnotic agents: clinical studies in general practice (abstract). Pharmacol Biochem Behav 1988; 29(4): 811-3.
  5. MICROMEDEX(R) Healthcare Series Vol. 119 expires 3/2004.
  6. Bocca ML et al. Residual effects of zolpidem 10 mg and zopiclone 7,5 mg versus flunitrazepam 1 mg and placebo on driving performance and ocular saccades. Psychopharmacology 1999; 143: 373-9.
  7. Verster JC et al. Residual effects of middle-of-the-night administration of zapelon and zolpidem on driving ability, memory functions, and psychomotor performance. J Clin Psychopharmacology 2002; 22 (6): 576-83.
  8. Wagner J, Wagner ML. Non-benzodiazepines for the treatment of insomnia. Sleep Medicine Reviews 2000; 4: 551-81.
  9. Hypnotic dependence: zolpidem and zopiclone too. Prescrire International 2001; 10.
  10. Goder R et al. Zolpidem: the risk of tolerance and depending according to case reports, systematic studies and recent molecularbiologic data (abstract). Fortschr neurol Psychiatr 2001: 69 (12): 592-6.
  11. Hajak G et al. Abuse and dependence potential for the non-benzodiazepine hypnotics zolpidem and zopiclone: a review of case reports and epidemiological data. Addiction 2003; 98: 1371-8.
  12. RELIS database 2000; sp.nr. 69, RELIS Midt-Norge.
  13. RELIS database 2001; sp.nr. 1788, RELIS Vest.