Frågedatum: 2004-03-15

RELIS database 2004; id.nr. 2717, RELIS Vest

Osteoporose ved langvarig bruk av Depo-Provera

Fråga: Det har vært endel diskusjon om risiko for lavt østradiol og osteoporoseutvikling ved langvarig bruk av Depo-Provera (depot medroxiprogesteron acetat). Har RELIS noen data om dette? Henvendelse fra gynekolog.

Svar: Tenårene er en kritisk periode for beindannelsen, siden over halvparten av den maksimale beintettheten dannes i løpet av denne tiden. Det synes å være den betydelige økningen av østrogen i serum som forårsaker denne raske økningen i beintetthet hos begge kjønn (1). Optimalt inntak av kalsium og vitamin D er også viktig i denne utviklingsperioden fordi dette influerer på maksimal oppnådd beintetthet. Hos unge kvinner synes opptil 90% av kroppens totale mineralinnhold å være oppnådd i alderen 16-17 år. Etter menarchen faller hastigheten i økning av beinmasse betydelig (2). For å forebygge postmenopausal osteoporose er det viktig at faktorer som kan hemme utviklingen av beintettheten i denne perioden kartlegges.

Det er etter hvert tilkommet studieresultater som tyder på at depot medroxiprogesteronacetat (DMPA) og ultra-lavdoserte p-piller (med 20 µg etinyløstradiol) kan interferere med det store mineralopptaket man vanligvis ser i ungdomsårene (3). DMPA gis intramuskuIært hver tredje måned, ovalusjonen hemmes effektivt og østrogennivåene faller mer enn for noe annet progestogenbasert preparat (4). I tre longitudinelle studier hos jenter i alderen 12-18 år som brukte DMPA, så man gjennomsnittlig tap av beinmineraltetthet (BMD) i lumbalcolumna fra -1,59% til -3,52% over ett år og fra -3.44% til -5,99% over to år. Til sammenligning hadde den ubehandlede kontrollgruppen en økning av BMD fra +1,20% til +2,45% over ett år og opptil +5,89% etter 2 år (4). Hos noe eldre kvinner (18 - 30 år) var tapet av BMD i lumbalcolumna -2,74% over ett år sammenlignet med -0,37% i kontrollgruppen (4). Tapet av BMD synes dermed å være uavhengig av alder, men blir relativt sett større i aldersgruppen hvor man forventer å se en økning i BMD. Flere andre studier har derimot ikke vist noen negativ innflytelse på BMD hos brukere av DMPA, felles for disse studiene er at BMD har vært målt i distale radius, og at kvinnene tildels har vært noe eldre (5). Distale radius er mindre metabolsk aktiv og kan ikke erstatte aksiale beinmassemålinger (6). Det er foreløpig ikke noen studier som viser økt forekomst av kliniske hendelser som beinbrudd hos pasienter på DMPA. I en interessant studie av Scholes og medarbeidere (7), ser man at 15 måneder etter seponering av DPMA, er BMD i alle aldersgrupper, bortsett fra 18 - 21 års gruppen, lik den ubehandlete gruppen. Det er mulig at BMD hos den yngste gruppen også ville nærmet seg den ubehandlede gruppen ved lengre observasjonstid.

Data for ultra-lavdose orale antikonsepsjonsmidler (20 µg østradiol) er mer uklar, men det er mulig at man hos de yngste brukerne ser en lavere økning i BMD enn forventet (3).

Konklusjon
Tilgjengelig forskning indikerer at DMPA og ultra-lavdose p-piller kan hemme den store økningen i BMD man vanligvis ser under og like etter puberteten. Hos noe eldre kvinner er effekten mindre dramatisk, men også her antas disse medikamentene å føre til et noe økt tap av BMD. Hvis disse prevensjonsmetodene skulle vise seg å nedsette maksimal BMD hos unge kvinner er dette bekymringsfullt, i og med dette er en viktig prediktor for framtidig osteoporoseutvikling. Andre faktorer vil spille en rolle når man vurderer bruk av disse preparatene: 1) Det er trolig i det minste delvis gjennvinning av tapt BMD etter seponering. 2) Andre eksogene faktorer som fysisk aktivitet og diett spiller også en viktig rolle. 3) Dette er meget effektive prevensjonsmidler. Sannsynligvis bør de ikke være førstehåndspreparater, men reserveres de som ikke er i stand til sikkert å benytte andre prevensjonsmidler som vanlige p-piller eller kondomer.

1. Riggs BL et al. Sex steroids and the construction and conservation of the adult skeleton. Endocr Rev 2002; 23(3): 279-302.
2. Gordon CM et al. Amenorrhea and bone health in adolescent and young women. Curr Opin Obstet Gynecol 2003; 15(5): 377-84.
3. Cromer BA. Bone mineral density in adolescent and young adult women on injectable or oral contraception. Curr Opin Obstet Gynecol 2003; 15(5): 353-7.
4. Edgardh K. P-spruta Depo-Provera, skelettpåverkan og tonårsflickor. Tidsskr Nor Laegeforen 2002 ;122(30): 2909-11.
5. Merki-Feld GS et al. A 2-year prospective study on the effects of depot medroxyprogesterone acetate on bone mass - response to estrogen and calcium theapy in individual users. Contraception 2003 ;67(2): 79-86.
6. Abrahamsen B et al. Discordance between changes in bone mineral density measured at different skeletal sites in perimenopausal women--implications for assessment of bone loss and response to therapy: The Danish Osteoporosis Prevention Study. J Bone Miner Res 200; 16(7): 1212-9.
7. Scholes D et al. Injectable hormone contraception and bone density: results from a prospective study. Epidemiology 2002; 13(5): 581-7.