Frågedatum: 2004-03-25

RELIS database 2004; id.nr. 2735, RELIS Vest

Hjerteklaffeinsuffisiens og kardiomyopati etter bruk av Efexor og Truxal

Fråga: Kvinne født i 1967 har i flere år vært behandlet for depresjon med Efexor (venlafaksin) 300 mg x 1 og Truxal (klorprotiksen) 50 mg x 1. Hun er nå innlagt (og behandlet) på mistanke om endokarditt. Det ble funnet mitralinsuff gr 4, aortainsuff gr 3 og tricuspidalinsuff gr 2. Pasienten ble tappet for pleuravæske. Forverring under behandling og antibiotika seponert. Også Efexor og Truxal ble seponerte på mistanke om bivirkning. Bedring etter seponering også ved ekkokardiografi. Mulig kardiomyopati/hjerteklaffefeil pga bivirkning av antidepressiva? Hvilket antidepressivt legemiddel kan brukes til denne pasient? Henvendelse fra lege ved medisinsk avdeling.

Svar: Efexor (venlafaksin) er en kombinert serotonin- og noradrenalinreopptakshemmer. Vi har ikke funnet rapporter i litteraturen om venlafaksin og hjerteklaffefeil eller kardiomyopati. Ved søkning i WHO sin internasjonale bivirkningsdatabase finner vi følgende antall rapporter i forbindelse med bruk av venlafaksin: 7 rapporter på hjerteklafforstyrrelser generelt, 2 rapporter om aortainsuffisiens og 3 rapporter om mitralinsuffisiens. Det finnes også 21 rapporterte tilfeller av kardiomyopati (1). Dette er absolutte tall som ikke sier noe om frekvensen av bivirkningene. Vi finner ingen tilsvarende rapporter i forbindelse med bruk av klorprotiksen (Truxal).

I studier har man sett at fenfluramin, et serotonergt preparat som har vært brukt til behandling av spiseforstyrrelser, har gitt en økt forekomst av aorta- og mitralvalvsinsuffisiens (2). Slike effekter er sett etter lenger tids behandling med fenfluramin (3). Hjerteklaffeinsuffisiens er foreslått å være assosiert med økte nivåer av fritt serotonin, noe som man også observert ved karsinoide tumorer som fører til økt serotoninnivå (3). Med bakgrunn i dette har man studert en eventuell sammenheng mellom bruk av selektive serotoninreopptakshemmere og hjerteklaffinsuffisiens. I en studie fant man imidlertid ingen økt forekomst av hjerteklaffefeil ved bruk av SSRI-preparater (4). Årsaken til dette kan være at SSRI-preparatene gir en mindre økning av fritt serotonin, sammenlignet med fenfluramin (som både øker frigjøringen av serotonin og hemmer reopptak), og at påvirkning på hjerteklaffene primært ses ved høye nivåer av fritt serotonin (4-5). Det kan eventuelt tenkes at individer som er mer følsomme for serotonin vil kunne få slike bivirkninger også ved lavere nivåer av fritt serotonin (5).

Mekanismen bak serotoninindusert hjerteklaffeinsuffisiens er ikke kjent, men in-vitro studier har vist at økt serotoninnivå i hjerteklaffene fører til oppregulering av TGF-beta1 via G-proteinkoblet transduksjon. 5-HT2A reseptoren er trolig hovedansvarlig for økt respons av TGF-beta1 (3,6).

Det er ikke funnet informasjon i litteraturen vedrørende klorprotiksen eller lignende stoffer og hjerteklaffeinsuffisiens eller kardiomyopati. Av antipsykotiske legemidler har klozapin og fentiazin-derivater vist seg å kunne gi kardiomyopati (7).

Hvis man mistenker at venlafaksin kan ha forårsaket hjerteklaffeinsuffisiens hos denne pasienten bør man være forsiktig med å bruke SSRI-preparater i depresjonsbehandlingen. Mulige alternativer er en selektiv noradrenalinreopptakshemmer, reboxetin, eller mianserin / mirtazapin som gir mindre påvirkning på det serotonerge systemet (5).

Konklusjon
Høye nivåer av fritt serotonin er assosiert med økt forekomst av hjerteklaffeinsuffisiens. SSRI-preparater og venlafaksin (Efexor) fører til økt mengde serotonin, men økningen av fritt serotonin er mer beskjeden, noe som sannsynligvis gir liten risiko for hjerteklaffefeil. Epidemiologiske studier har heller ikke vist økt forekomst av slike bivirkninger etter bruk av SSRI. Det er ikke funnet holdepunkter for at klorprotiksen (Truxal) kan gi bivirkninger på hjerteklaffer eller hjertemuskulatur.

1. Verdens Helseorganisasjon (WHO). Bivirkningsdatabase, søk 29.03.2004.
2. Hopkins PN, Polukoff GI. Risk of valvular heart disease assocoated with use of flenfluramine. BMC Cardiovasc Disord 2003; 3(1): 5.
3. Jian B et al. Serotonin mechanisms in heart valve disease I. Serotonin induced up-regulation of transforming growth factor- beta1 via G-protein signal transduction in aortic valve interstitial cells. Am J Pathol 2002; 161(6): 2111-21.
4. Mast ST et al. Association between selective serotonin-reuptake inhibitor therapy and heart valve regurgitation. Am J Cardiol 2001; 87: 989-93.
5. Spigset O, Professor, overlege. Avdeling for legemidler, St. Olavs hospital, pers. medd. 31.03.2004.
6. Xu J et al. Serotonin mechanisms in heart valve disease II. The 5HT2 receptor and its signaling pathway in aortic valve interstitial cells. Am J Pathol 2002; 161(6): 2209-18.
7. Ansari A et al. Drug-induced toxic myocarditis. Tex Heart Inst J 2003; 30(1): 76-9.