Antipsykotika ved demens
Fråga: En lege ønsker å starte med Seroquel (kveitiapin) 25 mg (etter de siste meldinger om Zyprexa (olanzapin) og Risperidon (risperdal) hos eldre pasienter) hos en eldre pasient der det er aktuelt med antipsykotikum/ataraxikum ved demens og/eller delir (konfusjon) i sykehjem. Fins der andre/"bedre" alternativer ?
En 84 årig mann, tidligere x 4 hjerneinfarkt (hver gang ve. hemisfære) og sist ultimo 2003, har demens, er ustø/med dårlig balanse går han litt inne m/u rollator/krykker. Relativt moderat demensiell uro enkelte aftener, etter stabil medikasjon: Aricept (donepezil) 10 mg aften, Remeron (mirtazapin) 30 mg kl. 18, Alopam (oksazepam) 10 mg kl.13. Risperdal (risperidon) 0+1/2+1/2 mg. Denne mannen får sitt 5. hjerneslag nokså akutt under bildet av generelle kramper noen minutter og med senere ett recidiv samme aften. Tidligere partiell afasi er nå komplett både ekspressivt og han synes ikke forstå noen ting, har mulig også spatiale problem nå, i tillegg var hans moderate, hø.sidige hemiplegi forverret etter det initiale hjerneslaget.
Pupiller symmetriske og reagerer, ikke oppkast, ikke nakkestiv. Har vært svært urolig og utagerende i perioder av døgnet og har forsøkt å stå fram, men har falt, og faller. Gir ikke inntrykk av å gjenkjenne noen men er ikke aggressiv. Kan "puffe unna" / skyve fra seg - ved stell, påkledning, mating. Problem er utageringen hans og en utpreget uro, der han også kan skade seg selv. Mulig kan han være psykotisk innimellom ? Der startes med Lamictal (lamotrigin) 25 mg x 1 alt første dagen pga krampene initialt. Remeron 30 mg redusert til 15 mg kl.18. Risperdal trappes ytterligere ned til ½ mg kl 13. Alopam kan gis 10 mg ved behov.
Man starter altså med Seroquel, nå andre dag med en dose på 25 mg x 2. Velger - om det lar seg gjøre - å gå ganske forsiktig opp i dosen framover. Hvilke særlige betenkeligheter vil RELIS se med denne medikasjon bortsett fra det rent uheldige det evt kan være i å kombinere så mange legemidler. Seroquel påtenkes kun øket ved ytterligere øket uro. Derimot tenker legen å øke Lamictal hver annen uke inntil dose daglig 50 mg x 2.
Svar: Generelt: Behandling av demente pasienter med psykiatriske symptomer er svært komplisert, og individuelle forhold vil i stor grad avgjøre hvorvidt man lykkes. Den høye grad av polyfarmasi som kjennetegner disse pasientene (med kanskje et benzodiazepin, et antidepressiva, et antipsykotika og et antiepileptika) gjør det det nesten umulig å forutsi hva slags effekt enda et legemiddel med sentralnervøs virkning vil ha. Det er heller ikke gjort kliniske studier med slike kombinasjoner på aktuelle grunnsykdommer. Vi kan finne informasjon om de aktuelle legemidlene det spørres om, men dette kan nok med fordel suppleres med klinisk diskusjon med andre klinikere som også har praktisk erfaring i å behandle slike pasienter.
Til spørsmål 1: Det stemmer at data fra kliniske studier viser økt risiko for cerebrovaskulære hendelser hos eldre pasienter som bruker olanzapin og risperidon. Det er foreløpig usikkert om dette også innbefatter kvetiapin. De legemidler som går igjen i de fleste anbefalinger ved aldersdemens og psykiatriske symptomer er risperidon, olanzapin, men også konvensjonelle antipsykotika som haloperiodol og perfenazin kan forsøkes. Det anbefales lave doser fordi pasienter med demens lettere får ekstrapyramidale bivirkninger. Av høydoseantipsykotika nevnes klorprotiksen eller tioridazin som alternativer (1).
En kilde finner at risperidon, basert på effekt og sikkerhet, som et egnet middel ved demens og psykose (2). Kilden viser til en algoritme hvor olanzapin, haloperidol, quetiapin og klozapin representerer alternativer.
En konsensus retningslinje (basert på uttalelse fra 48 eksperter i geriatri) for bruk av antipsykotika hos eldre pasienter finner ikke noen enighet om førstevalg ved delirium hos eldre, mens risperidon og kvetiapin nevnes som andrevalg i den rekkefølgen. For agiterte demente pasienter uten vrangforstillinger er det mer usikkert om antipsykotika skal brukes, og man var usikker på hvilken behandling som er mest effektiv (3).
Lingjærde hevder at en del nyere antipsykotika er lite undersøkt hos eldre, men ut i fra at de kan ha gustigere bivirkningsprofil (mindre risiko for ekstrapyramidale bivirkninger) er de aktuelle (4).
Konklusjon: Kvetipain er foreslått som et alternativ til demente pasienter med psykotiske symptomer.
Til spørsmål 2: Hvis pasienten er psykotisk se ovenfor. Hvis dette er en ikke-psykotisk tilstand og representerer endret atferd som man gjerne ser ved demens så er indikasjon for antipsykotika ikke så klar. Siden antiepileptika kan være et alternativ burde man avvente effekten (etter doseøkning) av lamotrigin alene. Et alternativ er å dosere Alopam hyppigere hvis pasienten tolererer dette. Et alternativ til dette kan være et SSRI. De siste valgene kan overflødigjøre Remeron. Både citalopram og fluoxetin er vist i placebokontrollerte forsøk å ha effekt på irritabilitet og rastløshet hos demente, og er foreslått som et førstevalg ved slike tilstander. Initialdosen bør være halvparten av vanlig startdose, med gradvis økning etter behov (4).
Referenser:- Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell 2001: 192.
- Defilippi JL et al. Antipsychotic agents in patients with dementia. Pharmacotherapy 2000; 20 (1): 23-33.
- Alexopoulos GS et al. Expert consensus guidelines for using antipsychotic agents in older patients. J Clin Psychiatry 2004; 65 (suppl 2): 100-2.
- Lingjærde O. Psykofarmaka 2001; 4. utg.: 582.